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重症心脏瓣膜病全身生理紊乱严重,生命器官继发损害明显,术前不易完全纠正,手术死亡率较高。统计我院近2年一组瓣膜病34例,其中重症瓣 膜病人27例,占同期瓣膜病例的79.4%,手术死亡率11.1%(3/27),晚期死亡率7.4%(2/27),总死亡率18.5%(5/27)。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料: 本组27例,男12例,女15例, 年龄15--50岁。其中三瓣膜病变13例,双瓣膜病变12例,单瓣膜病变2例。风心病24例,先心病3 例。治疗后术前心功能Ⅱ级16例,Ⅲ级8 例,IV级3例。术前X线检查心胸比率0.45--0.95,其中心胸比率0.66者8例。超声心动图检 查:LVEDD32--102mm,〉7Omm者3例;EFO.38-- 078,>0.5者6例;FS0.19--0.46，<0.3者14 例。心源性恶液质2例。
1.2 围手术期处理:入院后根据病人心功能分级指导练习深呼吸、闭气、咳嗽等以改善心肺功能。 每日刷牙4次、饭后漱口,早晚消毒液含漱。给予强心、利尿、扩血管药物治疗和改善营养,必要时辅以胃肠内营养支持(TEN)和/或静脉内营养(TPN)。 入院后和手术前各静滴1--2周极化液(GIK液,含硫酸镁2.5/250--500ml/d)。口服地高锌0.125--0.25mg/d和利尿剂,注意加服醛固酮拮抗剂,维持电解质平衡,特别注意补钾。对食欲差、肝大、腹水等吸收困难患者可注射给药。口服巯甲丙脯酸或开搏通,必要时加服消心痛。从小剂量开始。心功能<Ⅲ--IV级或治疗无效者术前静滴多巴胶+硝普纳一周。每日吸氧1--2h。术前静滴维生素20--4Omg/d,连续3--5天。
进入手术室安慰精神紧张的患者,吸氧等,快速平稳的气管插管,充分供氧,使氧饱和度在96%以上。术中注意良好的心肌保护,氧合机血停跳液主动脉根部灌注,同时替换主动脉瓣时加用冠状静脉窦逆行灌注。心包内局部冰泥降温。经右房--房间隔切口暴露MV,尽量保留瓣下结构,2--Oprolene线连续缝合置入机械瓣。对扩大的三尖瓣环常规进行DeVega环缩。主动脉瓣替换采用间断褥式带垫片缝合置入人工瓣。出手术室标准:循环稳定;ACT 基本正常;氧饱和度96%以上;血钾正常;体存〈 1Oml/kg;Hb>100g/L。
2 结果 二尖瓣、主动脉瓣双瓣替换(DVR)+三尖瓣成形(TVP)13例,二尖瓣替换(MVR)+TVP8例, DVR2例,主动脉瓣替换(AVR)+TVP2例,AVR 2例。总死亡率18.5%(5/27)。早期死亡率11% (3/27),晚期死亡率7%(2/27),分别死于术后36、70天,均为心内感染合并心衰死亡。
3 讨论 3.1 早期死亡病例资料:共3例,其中1例脑栓塞治疗后再次脑出血死于术后第6夭。另2例为不能脱离体外循环而死于低心排。该2例均为心源性恶液质,其心功能分别为Ⅲ、IV级;心胸比率为0.66、0.95;LVEDD48mm、62mm;ESD 35、33mm;EF值0.61、0.78;FS值0.32、0.46。诊断标准:目前尚无统一标准,参考有关报道,我们执行如下标准:①全心扩大,心胸比率>0.7者;②左心室扩大, EDD>70mm,ESD〉55mm者;③小左室,EDD< 40mm或LVEDVI<6Oml/m2者;④心功能Ⅲ--IV级治疗后不能恢复至Ⅱ级者;⑤MS闭式扩张等心脏手术后再次手术者;⑤瓣膜病变合并心内膜炎者; ⑦发生一次以上脑栓塞者;③合并多脏器功能障碍者;⑨心源性恶液质;⑩多瓣膜损害者。符合以上 1、2、4、6、8、9、10其中一项者,余具备两项以上者可诊断重症心脏瓣膜病。 重症心脏瓣膜病由于瓣膜病变的存在与发展, 心脏处于高度超负荷、超耗能和心肌细胞大批衰竭、死亡状态,有些变化属于不可逆状态,故死亡率较高。国内报告9--13.8%。有报告早期开展瓣膜外科的总死亡率达17.8%。本组早期死亡率 11%(3/27),晚期死亡率7%(2/27),接近国内水平。本组死亡5例均为三瓣膜受损,行DVR+TVP 者,死亡率与多瓣膜损害成正相关。早期不能脱机死亡2例均为心源性恶液质,术前心功能Ⅲ--IV级, 内科治疗效果不明显,此类病人是否手术虽然意见尚不统一,我们认为手术应极为慎重或延长术前准备时间,确实治疗无效者应放弃手术。但对先心重症瓣膜病手术应持积极态度,本组3例均获治愈。其中1例,男32岁,先心主动脉瓣关闭不全,术前心功能Ⅲ--IV级,心胸比率0.78, LVEDD 102mm,LVESD 82mm,EF 38%,FS 23%。 行AVR,手术顺利,术后半年恢复轻工作,术后4年生活工作完全正常。对此类重症病人如果病人及家属坚决要求手术不应拒绝,但应做好工作,以减少医疗纠纷。
3.2 死亡相关因素分析:本组心胸比率〈0.65 者19例,>0.66者8例,〉0.70者5例,低心排死亡2例分别为0.66、0.95,死亡与心胸比率成正相关。LVEDD>45mm者6例,46--55mm者12例, 56--70mm者6例,70mm以上者3例,低心排死亡2例分别为48、70mm,死亡率与左心室扩大程度有关,特别是风心病人。EF值<0.5者6例,0.51--0.6者8例,0.61以上者9例,未报者4例。死亡2 例为0.61、0.78。EF值小于0.5者仅1例,术后70 天死于心内感染,EF值0.49,本组死亡似与EF值无关。FS值〈0.3者14例,0.31--0.35者5例,0.35以上6例,未报告2例。死亡病例FS值均在0.3 以上,本组死亡与FS值无关。
3.3死亡原因和降低死亡率的预防措施:报告心瓣膜病术后死亡原因依次为低心排综合征、恶性室性心律失常、人工瓣心内膜炎、脑部并发症、肾衰、左室破裂、瓣膜血栓、多脏器功能衰竭、瓣周漏、人工瓣急性功能障碍、外科操作意外、呼吸衰竭及肺部感 染、术后出血与纵隔感染、急性心肌梗塞、心包填塞 及体外循环意外等,第一位死因为低心输出量综合征。本组2例死因为低心输出量综合征,2例人工瓣心内膜炎,1例脑栓塞后再出血。与文献报告大体相符。我们体会以下措施可降低死亡率: ①围手术期综合治疗,特别是强心、利尿、扩血管药物治疗和营养支持。前三条已为心外科医生接受并重视。营养支持尚未被普遍接受。有人统计住院病人有2/3存在营养不良。外科基础告知营养支持可改善病人一般状态,改善脏器功能,提高心肌收缩 力,提高免疫力和手术耐受性。术后早期营养支持可降低低心输出量综合征发生和严重程度。提前出 ICU和康复。②重视围手术期心肌保护。围术期综合治疗、快速平稳(气管内)插管、平稳转机和术中心肌保护都是心肌保护的重要内容。氧合机血停跳液持续或/和间断灌注法值得推荐。③尽量保留 MV瓣下结构,可维持术后心脏活动时的正常几何图形,防止左心室过度舒张和加强其收缩力,减轻或/和预防低心排发生。④环缩扩大的三尖瓣环(即使轻度关闭不全亦应积极处理),对术后心肺功能的恢复至关重要。⑤对术前、麻醉后心率慢者,术终常规放置心外膜临时起搏。⑤稳定、协调的专业班子(外科、麻醉、灌注、监护)。⑦良好的设备。 本组资料显示,有选择的重症心脏瓣膜病经过积极系统的围术期准备,手术死亡率无明显增加。