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【摘要】 目的 探讨胰周血管置管持续药物灌注治疗急性重症胰腺炎的方法和应用价值。方法 设计从胃网膜右动脉插入药泵到胃十二指肠动脉并在术后经药泵持续注射生长抑素类物质和抗生素治疗8例急性重症胰腺炎患者。结果 平均住院时间32.5天，Ranson评分符合条数从9.8条降至3.4条，APACHE-Ⅱ评分从11.2降至4.6。2例病人（2/8）CT随访中发现其胰周囊肿明显缩小。完全治愈7例，全组无再次手术病例，无手术期死亡，1例术后41天死于肝功能衰竭。结论 手术中置管并在术后持续药物灌注是治疗急性重症胰腺炎的一种有效方法，它能有效地提高胰腺局部的血药浓度，选择性强，能有效减少胰腺炎的并发症和死亡率，是一种值得进一步探讨和推荐的治疗方法。
关键词 急性重症胰腺炎 胰周血管 灌注 持续
Treatment of acute severe pancreatitis by continuous
peripancreatic vascular pharmic infusion
Yin Zhenyu，Wang Xiaming，Yu Renxiang，et al.
Zhongshan Hospital，Xiamen，Fujian361004.
【Abstract】 Objective To evaluate the value of continuous pharmic infusion through peripancreatic vascular in the treatment of acute severe pancreatitis.Methods A special catheter was placed into the gastroduodenal artery and throughwhich the octreotide and antibiotics were infused in8acute severe pancreatitis cases.Results The averˉage admitted time was32.5days.The Ranson’s score and APACHE-Ⅱscore decreased from9.8and11.2before operation to3.4and4.62weeks postoperation respectively.There was no perioperative death in the group，and7paˉtients recovered perfectly，while1patient died41days after operation because of hepatic failure.Conclusion The method is an effective way to increase the pharmic concentration in the pancreatic blood，and it can also decrease the morbidity and mortality of the patients with acute severe pancreatitis.Thus，this treatment method might be recommendˉed in our clinical practice.
Key words acute severe pancreatitis peripancreatic vascular continuous infusion
到目前为止，急性重症胰腺炎仍是临床上最凶险的急腹症之一。尽管对胰腺炎的基础研究已取得了突破性进展，但在临床实践中对急性重症胰腺炎的治疗结果仍极不满意，大量严重的并发症、居高不下的死亡率，使人们在不断讨论急性重症胰腺炎外科手术治疗还是内科保守治疗的同时仍在不断探讨新的有效治疗途径。胰周血管置管持续药物灌注治疗急性重症胰腺炎方法在国内外未见报道，本文在介绍这一方法的同时讨论此方法的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集本院近期收治的急性重症胰腺炎患者8例，其中男3例，女5例，平均年龄为64.5（56～71）岁，这些病例在术前经临床诊断、血尿淀粉酶测定、B超和CT胰腺扫描证实为急性重症胰腺炎，通过Ranson氏评分和AˉPACHE-Ⅱ评分以及术中证实为不同程度的胰腺坏死，确定此8例病例为急性重症胰腺炎（或称急性坏死性胰腺炎），其中有6例为胆源性胰腺炎。
1.2 手术方法 （1）指征:6例胆源性胰腺炎因术前均证实在胆总管有结石，另2例胰腺炎是在保守治疗2周后病情恶化，经腹腔穿刺抽腹水培养发现感染后作手术的。（2）胰周血管置管方法:采用国产的血管内预留药泵，其一端为硅管可以插入血管，另一端为环形带底座的注射头，埋在皮下作术后的药物灌注用。胰腺炎的常规手术完毕，找到胃网膜右动脉，远端结扎，在近端血管作一小口，将药泵的管端插入并将血管固定在硅管上，药泵管道插入时用手指引导达胃网右动脉与胃十二指肠动脉的交界处或注射亚甲蓝胰腺染色证实管道到位。（3）其它常规手术操作有胆管探查取石并“三造瘘”，安置引流管和冲洗套管等，手术毕，药泵管道经切口引出，注射头埋置在切口旁边的皮下并固定（应旁开切口3cm以上，防止过近引起切口感染使切口愈合困难或药泵埋置失败）。
1.3 术后药物的注射 药物的应用在手术后马上开始。主要药物为生长抑素和抗生素，本组病人的善得定的应用剂量为0.4～0.6mg/24h，舒普深4.0～6.0g/24h，两组药物经三通管接药泵持续24h推注。用药时间为1～2周，在第2周善得定可酌情减量，抗生素在第2周可按情况减量或停止。
2 结果
本组病人平均住院时间为32.5天，按Ranson评分标准，在急性重症胰腺炎的11项指标中，8例病人在入院及入院的48h内的指标平均符合9.8条，在治疗2周后这组病例中平均符合3.4条;按APACHE-Ⅱ评分，在术前即期的评分平均为11.2，在术后2周时平均为4.6。8例病人中有2例病人在术后的CT随访中发现其胰周囊肿有明显缩小。完全治愈7例，无再次手术病例，无手术期死亡（术后30天内死亡者），另1例患者是在外院经保守治疗2周后因有感染转入本院手术，术后一度恢复肠道营养及正常活动，但在术后41天因肝功能衰竭死亡。
3 讨论
对于轻度的胰腺炎即水肿型胰腺炎，是一种自限性的炎症，不会产生严重的后果，但如果是急性的重症胰腺炎即急性坏死性胰腺炎，其临床病死率仍居高不下，从国内外的统计结果看，病死率仍在17%～50% ［1～3］ 。这里介绍的胰周血管术中置管术后持续药物灌注法可作为一种局部辅助治疗的新途径。
3.1 手术适应证和解剖学依据 目前较一致的观点是在急性胆源性胰腺炎和急性胰腺炎手术并发感染的情况时才考虑作手术治疗，除此以外胰腺炎应尽量地采用保守治疗 ［2，4］ 。本组病例中与上述的适应证相同。在手术中除了常规的手术步骤，如胰腺的松动、胰包膜的分离、坏死组织的清除、冲洗、安置双套管外，还应作胰周血管置管:胃十二指肠动脉发出胃网膜右动脉后移行发出胰十二指肠上前和上后动脉。胃网膜右动脉远端结扎不会对胃有损害，如果将药泵管插入胃网膜右动脉近端到胃十二指肠动脉的开口附近，注射药物时可以经胰十二指肠动脉及其吻合支胰十二指肠下动脉迅速高浓度地流向胰腺组织。
3.2 手术的病理生理学和药理学依据 从现有的研究结果看，急性胰腺炎是由于胰液的各种酶原被激活后引起自身的消化，并诱发产生大量的炎症介质如肿瘤坏死因子（TNF） ［5］、多种白介素（IL） ［6］ 、大量的氧自由基（OR） ［7］ 、细胞粘附分子（ICAM-1） ［8］ 、一氧化氮（NO） ［9］ 、血小板活化因子（PAF） ［10］ 等。这些炎症介质有将胰腺局部炎症放大并向全身扩散引起全身多器官功能不全甚至衰竭的作用，即所谓的“瀑布效应”;另外并发感染也是重症胰腺炎患者死亡的重要原因，胰腺感染常并发胰周脓肿。因而认为早期足量高浓度的抗生素治疗是必要的 ［11］ 。从这一机理可以看出，胰腺炎虽然现在被认为是一种全身性疾病，但疾病的起源地为胰腺，如果在胰腺炎的最开始或较早期从胰腺水平阻止胰腺的外分泌，从而可以阻断胰腺炎炎症放大和“瀑布效应”的源头，这正是局部治疗胰腺炎的基础。在胰腺炎的药物治疗中已公认的生长抑素是不可少的 ［12］ 。但从外周静脉给药，最终到达胰腺局部的血药浓度较低，而且在重症胰腺炎时，胰腺的血流量明显减少，微循环严重障碍。有实验证实坏死组织的功能性毛细血管密度降低62%，非坏死区域降低43% ［13］ ，按传统的给药方式，常不能达到有效的治疗浓度。文献中虽有报道经股动脉介入插管到腹腔干动脉或肠系膜上动脉后给药治疗急性胰腺炎，血药浓度较外周静脉给药时的血药浓度高16～18倍 ［14］ ，但经腹腔干给药与胰周血管置管相比的缺点为选择不够，仍难以保证胰腺局部的血药浓度，且留管时间有限，有出血的危险。按本法插管在术后用推注泵持续给药，选择性高，胰腺局部有较高或者冲击性的血药浓度，有利于药物透过血胰屏障。另一点埋置的药泵在人体内埋置不会产生不良影响，患者治愈后可不必手术取出，使用时间是有保障的。
3.3 临床应用价值的评估 本组8例病人在采用手术加局部物灌注治疗，无围手术期的死亡，从常用的Ranson及Aˉ PACHE-Ⅱ两个不同评分体系评价这一方法的治疗效果均表示有良好的治疗效果，经过术后的灌注治疗，病人多能安全渡过凶险的全身炎症反应期和纠正多脏器官功能不全，使感染及胰周脓肿或胰腺假性囊肿等胰腺炎严重并发症得到控制。使再次手术率及围手术期死亡率大为减少。这些结果与文献中相关报道的结果有相似性。有学者采用介入法经股动脉达腹主动脉不同部位如腹腔动脉、脾动脉、肝动脉、胰十二指肠后动脉灌注治疗的报道，认为动脉持续药物灌注治疗有良好的治疗效果，且这一效果与插管选择的程度和胰腺灌注的范围有关 ［15，16］ 。另有学者经腹腔干给药，与对照组相比死亡率有明显的下降，并认为这一方法同时可以减少全身药物毒副作
用和肝肾功能不全的发生率，同时也减少了全身血液动力学改变和出血的可能