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脑血管意外病人是一类因脑血管病变导致颅内神经受损进而因此丧失部分身体功能的病人，这类病人以老年人为主。对于此类病人的治疗，我们习惯于把重点放在肢体、语言等重要功能的恢复上，以这部分功能的恢复程度评价治疗效果。而根据对临床病人的实际观察我们不难发现，病人在脑血管意外发生后其生理功能的受损和改变是多方面的，除上述重要功能的受损外病人的情绪、性格、睡眠等也会因此出现异常改变。在这里，我们针对脑血管意外病人发病后出现的睡眠障碍进行研究总结。
1 现代医学对本病的认识
1.1 睡眠障碍对人体的影响 睡眠是重要生理现象，属保护性抑制。有关研究表明 ［1］，睡眠除可消除疲劳，使人体产生新的活力外，还与提高免疫力、抵抗疾病的能力有着密切的关系，长期睡眠障碍可引起思考能力减退、警觉力与判断力下降、免疫功能低下、内分泌紊乱等，从而最终导致疾病的发生。故此，医学研究人员提出了“没有睡眠就没有健康”的新观点，这充分说明了睡眠对人体的重要性。
1.2 睡眠障碍的基础研究 睡眠与觉醒是中枢神经系统内一种主动的节律性的过程，这一节律独立于自然界的昼夜交替，被形象化称为生物钟。睡眠的分期包括非快动眼期慢波睡眠（NREMS）及快动眼期异相睡眠（REMS），在整个睡眠过程中这两个睡眠时相交替出现。与睡眠机制有关的神经结构包括 ［2］ :（1）视交叉上核;（2）丘脑、下丘脑;（3）脑干中缝核、孤束核;（4）网状结构;（5）大脑皮质。在内外环境的影响下，通过生物钟周期性开启通向睡眠诱导区（抑制性核团如中缝核、孤束核）和觉醒诱导区（易化性核团如蓝斑头部）的通道，它们再分别经上行激动系统和抑制系统实现对皮质的易化和抑制，产生觉醒和睡眠 ［2］ 。所以当参与构成睡眠机制的生理性结构存在病理变化时睡眠障碍就不可避免了。此外，随着对中枢神经递质研究的进展，又把睡眠的发生机制与不同的中枢递质系统功能联系起来。例如 ［1］ ，刺激5-羟色胺能神经元或注射5-羟色胺酸可产生NREM，而给5-羟色胺拮抗剂则NREM减少;使用去甲肾上腺素拮抗剂REM减少，给去甲肾上腺素激动剂则REM增多。
1.3 脑血管意外病人的睡眠障碍 脑血管意外病人的睡眠障碍与病灶部位、大小和预后有一定关系 ［3］ 。Autret ［4］ 等报道4例伴有侧视麻痹的脑干脑血管意外病例的NREM/REM周期减少，结合影象学表现和1例尸检所见，认为桥脑顶盖部内侧病灶是引起睡眠周期减少的原因;Bassetti ［5，6］ 等报道12例丘脑旁中央部位缺血性脑血管病均发生睡眠NREM中各期比例改变，改变程度与病情轻重程度平行;除此之外，他们尚发现，较大病灶的半球脑血管病患者右侧病变时有REM特征性的双侧锯齿波减少，而左侧病灶则反见病灶侧的减少，故认为锯齿波的产生更多依赖于右侧半球。Domzal ［7］ 等发现左侧病变者NREM时间较短而REM时间相对较长，右侧病变者则主要为NREM1期增多。
由此可见，脑内有多个部位与睡眠相关并直接调控睡眠的各阶段，脑实质受损时可直接引起相应睡眠阶段的异常改变，最终导致睡眠障碍。其具体发生机制可能是:脑梗塞后脑部缺血缺氧发生不可逆损害，使大量兴奋性氨基酸等毒害性物质释放，致使与睡眠有关的网状结构、丘脑等处受损;另外，脑血流量的减少，则进一步使需要血流量和代谢增加的REM受到影响。
2 中医对本病的认识
本病属中医“不寐”范畴。中医认为人的正常睡眠系由心神所主，阳气由动转静时，为入睡状态;反之，阳气由静转动时，即为清醒状态 ［8］ 。《灵枢·大惑论》认为“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳绕盛;不得入于阴则阴气虚，故目不冥矣”。可见，人的正常睡眠机理是阴阳之气自然而有规律的转化的结果。如果这种规律一旦被破坏，就可导致不寐的发生。而病人在中风后出现不寐 ［9］ ，其病因为中风发生后阴阳出现失调，夜晚阳不入阴则失眠，白天阴不出表则嗜睡，其病机为机体阴阳转输，阴阳盛衰变化。
3 本病的治疗
目前西医对本病的治疗主要采用镇静、安眠类药物，但本类药物的副作用、耐药性较为明显，难以为病人所接受。而中医中药治疗本病则有较明显的优势。
3.1 中药辨证论治 中药辨证治疗本病可分为急性期治疗和后遗症期治疗。急性期约为起病后的1月内。这段时期病人病情仍可能有所发展。此阶段后为后遗症期。急性期病人多有肝阳上亢、风痰上扰之象，治疗上应紧扣该病理基础展开治疗。郭二霞［9］ 等认为中风后睡眠出现倒置是由于中风后阴阳失调所致，故总的治则为调整阴阳。此时病人既然多阴虚阳亢，就该以镇肝熄风、滋阴潜阳为治法，选用镇肝熄风汤加减:以怀牛膝30g，生赭石30g（先煎），生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），生龟板15g（先煎），生白芍15g，玄参15g，天冬15g，生麦芽6g，甘草6g，夜交藤30g，朱茯神15g，石菖蒲15g，郁金15g，百合15g，紫苏15g为基本方;若血压高加钩藤12g，菊花12g，夏枯草12g;若眩晕较重加天麻10g，石决明30g（先煎）;若头痛加川芎6g。用此方法治疗36例病人，结果治愈26例，总有效率达72.2%。
至后遗症期，病人常遗留顽固性睡眠障碍，中医辨证可包括气虚、阴虚、血虚、痰湿、瘀血等病理基础，它们可单独出现亦可兼而有之。现综合各家意见将本病归纳为以下几种辨证分型:（1）瘀血阻滞:高天辉 ［10］ 等以活血化瘀为治法自拟解郁定寐方:柴胡10g，枳壳10g，川芎9g，川牛膝10g，丹参30g，半夏10g，夏枯草15g，阿胶10g（烊），合欢皮30g，炒枣仁30g，龙骨30g（先煎），琥珀粉3g（冲），生甘草3g。张爱国 ［11］ 、魏玲玲 ［12］ 、阎红 ［13］ 拟方均以血府逐瘀汤为基本组成，但增减药物各有侧重:张爱国等认为本病系血瘀气滞郁 而化火心神不宁所致，故加用清热泻火宁心安神之药;魏玲玲等主张加用枣仁、夜交藤、生龙齿等安神药;阎红等认为本病尚兼有肝郁，故加用越鞠丸。（2）阴虚火旺:张磊 ［14］ 认为本病阴虚火旺并夹痰，自拟眠安汤:生地、百合、麦冬、炒枣仁、黄连、胆星、茯神、生龙骨、生牡蛎、半夏、小麦、大枣、甘草;钟均其认为本病应治以养阴潜阳、清心泻火，拟安寐汤:生地25g，熟枣仁25g，百合30g，麦冬15g，夜交藤30g，龙齿30g，（先煎），茯神20g，黄连6g，生甘草6g。（3）痰浊蕴结:赵玉庸 ［15］ 教授认为本病为顽痰作祟、肝经郁热、痰火内扰、心神不安，应以清热化痰、平肝安神为法，拟清痰安神汤:钩藤、胆星、白附子、黄连、陈皮、清半夏、炒枣仁、夜交藤、合欢皮;伍士芬 ［16］ 等以化痰祛瘀法治疗本病，拟方:半夏10g，茯苓30g，白术10g，丹皮10g，胆星9g，当归10g，赤勺10g，磁石30g（先煎），炒枣仁15g，鸡血藤30g，远志10g，丹参20g，地龙6g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），菖蒲10g;卞建峰 ［17］ 等亦同意从痰瘀论治本病，拟方:半夏、丹参、陈胆星、川芎、菖蒲、夏枯草、炒枣仁、龙骨、牡蛎、灵磁石、琥珀。李建辉 ［18］ 认为本病应以清热化痰为法，加味温胆汤最适宜:半夏12g，陈皮6g，茯苓15g，枳实9g，竹茹10g，郁金6g，黄连10g，生姜9g，甘草9g，菖蒲10g，远志10g，炒枣仁12g，合欢花15g，夜交藤15g，珍珠母20g（先煎）。（4）肝气郁结:郝秀霞 ［19］ 等以疏肝解郁法治疗本病，自拟逍遥加寐汤:柴胡、当归、白芍、牡蛎、龙骨、生地、茯苓、白术、郁金、厚朴、枳壳。谭燕泉 ［20］ 等认为本病多阴虚血少、肝气郁结，应以育阴养血、安神开郁为法拟方:黄连6g，阿胶10g，（烊），青龙齿20g（先煎），炒枣仁20g，琥珀粉2g，青皮10g，郁金10g，茯苓15g，枸杞子15g，生地15g，龟板15g（先煎），山药15g。（5）其他:罗玉娟 ［21］ 等以升阳益胃汤加减治疗本病，组方:黄芪30g，党参15g，大枣15g，山药15g，茯苓12g，白术12g，茯苓12g，白芍12g，枣仁12g，柴胡10g，半夏10g，陈皮10g，川芎10g，合欢花10g，夜交藤20g，甘草6g;潘苏白 ［22］ 以益脾养血、收敛镇惊为法自拟定寐汤:浮小麦60g，北秫米60g，生龙骨45g（先煎），生牡蛎45g（先煎），丹参30g，大枣30g，合欢皮20g，山茱萸15g，当归12g，五味子12g，炙甘草12g。以上各家治方均取得满意临床效果。
3.2 针灸治疗 使用针灸法治疗本病亦能取得极佳的效果。蔡朗 ［23］ 等认为肝风内扰、心肝火旺、痰浊上犯为本病主要原因，应予平肝风、降肝火、理气化痰、宁心安神，用调肝安神针刺法治疗:主穴为内关、三阴交、太冲、神庭、四神聪。若肝风内动加风池、风府;若痰湿内盛加中脘、天枢;若阴虚火旺加太溪、侠溪;若心脾气虚加心枢、气海、足三里。针刺手法:酌情补泻或平补平泻，进针后留针30min。以此法治疗45例病人2个疗程，结果总有效率达91.1%。
李建强 ［24］ 等用电针治疗觉醒-睡眠节律紊乱。选用穴位:血管舒缩区、安眠、申脉、内关、太溪。操作:头针先快速捻转1min，再接电针机连续波，频率6～8Hz，强度以患者能忍受为度。通电30min，再留针3h。其他穴位进针后平补平泻，每日1次，时间选在下午，留针30min。以此方法治疗28例病人，结果痊愈16例，占57.1%，效果优于使用西药冬眠灵、奋乃