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1 病历摘要
患者，女，91岁，因左股骨颈骨折于2003年7月14日收入我院骨科病房。入院后查体:T36.5℃，P76次/min，R18次/min，BP120/75mmHg神志清，无颈静脉异常搏动，心界不大，律齐，心率80次/min，各瓣膜区未闻及病理性杂音。辅助检查:心肌酶及T 3 、T 4 均在正常范围，Holter示频发室早4712次/23h。心电图示:窦性心律，室性早搏，T波改变，Q-T间期0.42s。于2003年8月4日转入心内科病房，给予慢心律口服后有胃肠道副作用，故改为胺碘酮0.2g，3次/日口服，于服药当日查血钾3.1mmol/L（8月12日），服药后第3日（8月14日）患者突发晕厥，口唇紫绀，双上肢抽搐，持续数秒钟自行缓解，缓解后做心电图示:异位心律-心房纤颤，室性早搏，T波低平，TV 4 ～V 6 倒置，Q-T0.57s（见图1），查血钾2.8mmol/L，转入CCU病房，给予补钾、扩冠，继续口服胺碘酮0.2g3次/日治疗，转入后第2日（8月15日）患者再发晕厥，心电示波:Q-T间期0.65s～0.76s，继而呈现尖端扭转性室速（Tdp）（见图2），予同步直流电除颤1次转为窦性心律，并停服胺碘酮，静脉补钾、补镁治疗后Tdp消失，室早减少，12日后复查心电图Q-T间期恢复正常。
2 讨论
本例老年女性，因频发性室早用Ⅰ类抗心律失常药物效果不好且有胃肠道反应而选用胺碘酮，服用第三天发生阿-斯综合征，第4天继续应用，Q-T间期进一步延长，发生间歇依赖型尖端扭转型室速（Tdp），同时血钾低为2.8mmol/L，当除颤终止后，停用胺碘酮，补钾补镁治疗，终止发作，恢复Q-T间期。胺碘酮是Ⅲ类抗心律失常药物，它能有效地治疗房性和室性心律失常，特别是心肌梗死、心功能衰竭和不稳定心绞痛发生危及生命的室性心律失常，胺碘酮为首选药物，应用胺碘酮后发生Q-T间期延长，这是该药发挥作用的标记，是该药延长心肌动作电位所致。它所致Q-T间期延长与奎尼丁不同，它的心室复极呈均匀一致性延长，故Q-T离散度正常（此患者Q-T离散度为20ms）。而奎尼丁所致Tdp，不但Q-T间期延长，同时Q-T离散度异常。本例发生Tdp为综合因素所致，患者在服药同时血钾明显降低，以及患者高龄、心肌纤维可能弥漫的退行性变，肝肾对该药排泄功能减退，会导致心肌复极不均，增加频发性折返，是产生Tdp的原因。因此，对高龄患者服用胺碘酮病例，应注意血钾的改变和Q-T间期，对Q-T间期明显延长的患者应减少剂量或停用。（本文图片见封三）
作者单位:100035北京积水潭医院内科
（收稿日期:2004-02-04）
（编辑海 涛）