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【摘要】 目的 探讨输尿管镜在处理因结石梗阻引起肾衰时的应用和疗效。方法 对21例输尿管结石19例（其中上段4例，中下段15例，肾盂内多发性结石并出口梗阻3例）出现梗阻性肾衰的患者实施输尿管气压弹道碎石术（德国制WOLF牌）及留置双J管治疗。结果 17例成功碎石及放置双J管，4例仅放置双J管引流，术后肾功能均明显改善。结论 输尿管镜气压弹道碎石术损伤小、安全、及时、效果好，可作为处理结石梗阻性肾衰的首选方法。
关键词 输尿管镜 结石 肾衰
Treatment of acute calculi obstructive renal failure with ureteropyeloscopy
Qiu Jianzhong，Li Chun，Li Xiaoming，et al.
Department of Urology，Shenzhen Bao′an Hospital，Guangdong518101.
【Abstract】 Objective To evaluate applicability and therapeutic effects of acute calculi obstructive renal failure with uretropyeloscopy. Methods 21 patients with acute calculi obstructive renal failure were treated by ballistic lithotrity under ureteropyeloscopy and indwelled with double-J catheters. Results 17 patients were fragmented and indwelled with double-J catheters，4 patients were indwelled double-J catheters. The renal function of all cases were greatly imploved. Conclusion The treatment of acute calculi obstructive renal failure with ureteropy eloscopy is safe，effective and less invasive，and it can be a first choice.
Key words ureteropyeloscopy calculus renal failure
尿路不同部位结石梗阻引起急性肾功能衰竭，有着不同的治疗方法。我院自1999年7月～2003年5月，应用输尿管镜及气压弹道碎石机急诊处理了21例结石梗阻性肾衰的患者，见效快，疗效满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组21例，男12例，女9例，年龄32～78岁，就诊时间8～72h。输尿管结石19例，其中上段4例，中下段15例，肾盂内多发性结石并出口梗阻3例;阳性结石19例，阴性结石2例;先天性孤立肾1例，一侧肾萎缩无功能3例，一侧肾切除术后2例;双侧曾行肾盂切开取石术2例，其余均为双侧结石梗阻。主要临床表现为少尿或无尿、腰痛，伴有不同程度的水电解质平衡紊乱和酸中毒、感染，5例有肾盂内积脓，4例伴有肾周围感染，1例经血培养证实有菌血症，3例入院时有感染中毒性休克的临床表现;BUN12.8～49.7mmol/L，Cr305.4～1643.5μmol/L，血钾2.8～5.84mmol/L。
1.2 方法 应用德国Wolf8～9.5F输尿管镜、气压弹道碎石机进行操作。采用硬膜外麻醉和截石位。置镜入膀胱后确定输尿管口，行置入F4或F5的输尿管导管，在其引导下置镜入输尿管;输尿管镜前端接近输尿管口，将镜体翻转约180°后较易置镜入输尿管，通过输尿管膀胱壁段后再恢复原位操作。发现输尿管内结石后，如有炎症性息肉则给予钳除掉，再将结石击碎，尽可能将碎石钳出输尿管，退镜后均留置F6～F8双J管作内引流。如果结石被冲回入肾盂内或肾盂内多发性结石合并出口梗阻者则将结石推开后放置双J管引流。肾功能改善后再行ESWL或手术切开取石治疗肾盂内结石。术后2～8周拔除双J管。术前根据患者的血钾、BUN、Cr的情况，可先行一次急诊血液透析治疗，降低血钾，纠正酸中毒，给予足量的抗生素，再实施输尿管肾镜气压弹道碎石术。
2 结果
本组21例中17例碎石成功，1例上段结石被冲回入肾盂，3例肾盂内多发性结石合并出口梗阻将结石推开，均成功置入双J管引流，有1例双侧输尿管梗阻患者因一侧输尿管口狭窄，只一侧成功碎石及置管。所有患者术后次日因渗透性利尿作用而出现尿量急剧增多的情况。随诊2个月～3年，肾功能恢复正常。没有输尿管严重损伤、狭窄的情况。
3 讨论
急性结石梗阻性肾衰，梗阻可发生在肾盂出口或输尿管某一部位，造成无尿或少尿，可出现尿毒症、水和电解质平衡紊乱、酸中毒、感染中毒性休克、肾功能不可逆性损害，甚至危及患者生命，需紧急处理。处理原则为“简单、快捷、有效”，应用输尿管肾镜和气压弹道碎石术处理则能符合这原则，但不能强求碎石、取石的成功率，应强调能成功置入双J管，尽快引出尿液［1］ ，避免肾功能进一步损害。
成功将输尿管镜置入输尿管是进行碎石和置管的前提条件。我们的经验是输尿管导管置入输尿管后抬高输尿管镜后部，前端接近输尿管口，镜体翻转约180°，再缓慢放平输尿管镜，有利于将输尿管镜插入输尿管口。必要时先用金属橄榄头扩张器扩张输尿管口;或先在镜外置入一条F4输尿管导管，使输尿管口上唇挑起，再用另一条F4输尿管导管引导输尿管镜置入。发现结石后根据结石的大小位置情况选择镜下钳出结石或碎石后钳出，此类患者多伴有尿路感染，输尿管粘膜水肿明显。尽量避免使用套石篮取石，因其极易造成输尿管严重损伤 ［2］ 。不要击碎一点即用取石钳取出，亦不应强求将碎石全部取出，这样做会延长手术时间，且输尿管镜反复多次进出输尿管会加重输尿管内膜损伤 ［3］ 。在进镜或退镜过程中感到镜身有“被紧握感”，多数是输尿管痉挛的原因，可等待一段时间，改善麻醉情况，应用解痉药物，或经输尿管导管向输尿管内注入适量的利多卡因来处理，不宜强行进退镜，以免出现输尿管撕断的情况。保持视野清晰和输尿管腔在视野内，动作轻巧、稳定，不盲目进退镜才能避免输尿管严重损伤的并发症，提高碎石和置管的成功率。
本组全部患者术后均常规留置双J管2～8周。术后留置双J管引流对急性梗阻性肾衰的患者是极其重要的。这些患者常合并有尿路感染的情况，多有输尿管粘膜水肿，置镜碎石过程中对输尿管粘膜的轻度损伤，小血凝块、碎石等可能堵塞输尿管造成再次急性梗阻或尿液流出不畅的情况;留置双J管可起到内引流和内支架的双重作用，有效解除尿路梗阻、预防狭窄、保护肾功能［4］ 。
我们注意到并非所有患者均会因无尿或少尿而出现高血钾，部分患者可在入院前反复呕吐导致严重低血钾的情况，术后因渗透性利尿作用而出现尿量急剧增多的情况又可引起严重的水电解质平衡紊乱。术前给予足量的抗生素，纠正水电解质平衡紊乱，纠正酸中毒;根据患者的血钾、BUN、Cr情况，部分病人可在急诊血液透析后手术，可减低手术的风险，有利于病人术后的恢复。
使用输尿管肾镜气压弹道碎石术急诊治疗结石梗阻性肾衰具有以下优点:及时解除梗阻，有效保护肾功能，损伤小，并发症少，操作简单，可以作为首选方法使用。
参考文献
1 刘江山，汪中扬.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石.中国内镜杂志，2002，8（1）:18-21.
2 吴锋，钟文智，刘统成.输尿管肾镜致输尿管损伤的原因分析.中国内镜杂志，2001，7（4）:88-89.
3 李国定.输尿管结石的腔内治疗.中国内镜杂志，2002，8（3）:105-106.
4 杨光华，张先觉，陈士祥，等.双J管内引流在上尿路手术中的应用.临床泌尿外科杂志，1999，6:254.
作者单位:518101广东省深圳市宝安人民医院泌尿外科
（收稿日期:2004-03-03） （编辑海 涛）