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1 病历摘要
患者，男，76岁，因“右侧肢体活动不利伴言语不消1天”入院。查右上肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力Ⅱ级。结合头颅CT诊断:动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞。予甘露醇125ml8h一次脱水、降颅压，改善脑细胞代谢等治疗。住院第8天患者突然出现烦躁不安、呼吸急促、伴大汗淋漓，继而呈嗜睡状态。查体:体温36.1℃，血压70/50mmHg，面色苍白、四肢湿冷，呼吸浅促，24次/min。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。口唇发绀，颈静脉充盈。两肺底闻及少量细湿罗音，心率90次/min，律不齐，肝脾未触及，双下肢水肿（-）。神经系统检查较前无明显变化。心电图提示急性前壁心肌梗死。查肌钙蛋白T阳性。心电监护提示频发室性期前收缩，偶有短阵室性心动过速。予硝酸甘油、多巴胺静滴，利多卡因静推后维持静滴，心电监护窦性心律，律齐。低分子肝素钠2500U皮下注射，停用甘露醇，继续改善脑细胞代谢等治疗。住院56天好转出院。
2 讨论
急性脑血管病患者可有意识障碍、失语、反应迟钝等表现，使患者不能正确表述机体不适感，在急性心肌梗死时可无典型心前区疼痛不适感，容易掩盖病情 ［1］ 。应向患者本人及家人详细询问病史及完善各项检查，密切观察病情变化，避免漏诊和误诊。
急性心肌梗死早期表现具有多样性，可以表现为原有的心衰加重，出现严重的呼吸困难，还可以心律失常、脑卒中、昏厥为首发症状，或有消化道症状、牙痛、咽痛等表现，而无典型的心前区疼痛。若缺乏全面的分析，鉴别诊断上会存在片面性，易导致误诊。此例患者治疗中出现意识障碍应警惕此病。心电图及酶学检查仍为诊断此病的重要检查方法，对脑血管病患者应经常复查，及时发现病情变化 ［2］ 。
脑血管病可能影响视丘下部植物神经中枢，使交感神经兴奋，儿茶酚胺、肾上腺素水平增加可进一步引起冠状动脉痉挛和收缩，引起心肌梗死 ［3］ 。早期颅内压的增高、压迫使交感神经兴奋，引起心率加快，增加心肌耗氧量，加重心肌缺血、缺氧。
大量临床研究表明脑血管病患者全血低切、高切粘度、红细胞压积、纤维蛋白原含量明显增加，且纤溶系统活性降低，这些均使患者血液处于粘稠、凝聚状态，微循环滞留时间延长。部分脑血管病患者存在饮水呛咳、吞咽困难，可导致摄入量不足，加之甘露醇、甘油果糖等脱水剂的应用及长时间卧床均可增加血液粘稠度，亦是脑梗塞合并急性心肌梗死的重要原因之一［4］。
在脑血管病的治疗、护理过程中，在常规治疗同时应密切观察血压、神志变化，注意维持水和电解质平衡。对于有胸痛、消化道症状、意识障碍、休克表现者应常规进行心电图和心肌酶动态监测以及时发现病情变化。
参考文献
1 杨左廉.急性脑血管意外与心肌梗塞.中华神经精神科杂志，1991，24（3）:135.
2 张颖冬，刘锡民.脑梗塞早期患者血纤溶系统活性状态分析.中华内科杂志，1995，（1）:8.
3 徐慧琴，江淮.心脏卒中、脑心卒中与心肌梗塞、脑梗塞的临床对比研究.临床医学，1998，18（4）:33.
4 李莲香.72例脑梗塞血液流变学临床分析.广东医学，1995，16:9.
作者单位:100000北京市中西医结合医院
（收稿日期:2004-03-16） （编辑李 阳）