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巨脾切除术是外科手术中比较棘手的问题，传统的脾切除术均采用大块集束结扎来处理脾蒂，称为一级脾蒂离断［1］。近10余年来，我们常规采用分束结扎法处理脾蒂，较好的避免了胰尾损伤，脾热的发生率因而显著下降，故此称为次级脾蒂离断法。本文着重介绍1990年1月～2002年12月，我科收治的50例采用次级脾蒂离断法行巨脾切除术的临床应用体会。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组50例，男27例，女23例，年龄25～65岁，平均年龄39.5岁。
1.2 巨脾的标准 脾脏外观体积大于正常脾脏2倍以上，重量超过500g的脾脏［2］。本组巨脾病例最大者脾脏重3500g，最小者1250g。
1.3 原发疾病 门脉高压症伴脾功能亢进42例，原发性脾功能亢进症8例。
1.4 治疗结果 本组46例术后恢复顺利，2例术后发热38.0℃，持续1周经口服吲哚美辛25mg、2次/日后治愈，1例并发霉菌感染经抗霉菌治疗而愈。1例术后发生胃瘘，经保守治疗而愈。
2 讨论
2.1 次级脾蒂离断法解剖学依据 脾动、静脉接近脾门时互相靠拢，动脉在前、静脉靠后。脾动、静脉在距脾门2～6cm处分出胃左动、静脉后，即分为两大支，分别支配脾脏的上半部和下半部。此两大支称为次级脾蒂。它们各自分出3～5支至脾脏的上、下极。脾下极支细长，往往在分离脾结肠韧带之前，即需先予离断结扎，以免撕脱。
2.2 术中操作要点
2.2.1 麻醉及切口选择 巨脾切除需要良好腹肌松弛，我们均选用气管插管静脉复合麻醉以策安全。切口的选择以损伤小、进腹快，能充分显露脾脏和方便操作为原则。本组病例均以肋缘下弧形切口或“L”形切口，操作较为方便。
2.2.2 脾周粘连和脾周韧带的分离 分离脾周粘连要时刻遵循“先易后难，由浅入深”的原则，并根据术中情况及时灵活地进行调整。对纤维膜性粘连可用手、止血钳进行钝性分离，或用电刀、剪刀行锐性分离，对血管性索状粘连应予以分束结扎、切断。避免贪求速度，大片分离的不良习惯。我们认为，巨脾症病人术中创面极易广泛渗血，此时术时应头脑冷静、克服急躁、厌烦情绪，妥善采用各种止血措施、稳妥处置。分离脾周韧带应量靠进脾脏，尤其注意由于巨脾对周围脏器的压迫所致的局部解剖结构的改变，在处理脾胃、脾结肠韧带时，应认真辨认，多角度判断以防伤及上述器官。在处理脾胃韧带时，脾上极脾胃韧带常常缩短，往往难置两把血管钳，即使能够置钳，也有伤及胃壁的可能，加之术野深，显露不佳，我们主张留在脾脏托出切口后，直视下进行处理较为安全。本组1例巨脾切除术后第1天从引流管内流出酸性胃液约200ml，由胃管注入美蓝后证实为胃漏，经积极保守治疗而愈，教训深刻，应引以为戒。
2.2.3 脾蒂的处理 本组均采用次级脾蒂离断法处理。其要点是:脾脏托出后，术者紧靠脾门置拇指于脾蒂前面。食指在脾蒂后面，仔细触摸，在充盈饱满且略有弹性感的脾血管之间，可清楚触及一个间隙，此即为介于脾上极和下极血管之间的空隙，称为次级脾蒂间隙，该间隙两侧即为次级脾蒂，剪开该间隙前的浆膜即能清楚显露出该间隙，通过菲薄的蜂窝组织间隙隐约可见垫于脾蒂后面的食指尖，通过该间隙，即可以从容地分别在上脾蒂和下脾蒂各安置两把血管钳，切除脾脏，上、下脾蒂断端分别予以结扎加缝扎。如胃浆膜破损应予以修补，脾窝创面妥善止血，并喷洒生物蛋白胶，放置腹腔引流。
参考文献
1 黎介寿，吴孟超，黄志强.手术学（普通外科卷）.北京:人民军医出版社，1996，1028.
2 房献平，陈显玉.巨脾切除术的技术操作问题.中国实用外科杂志，1999，19（12）:756.
作者单位:418008湖南怀化解放军第535医院
（收稿日期:2003-12-23） （编辑 秋实）