点击显示 收起
1992年3月～2003年10月间，我科收治了32例妇科疾病合并糖尿病的患者，现将围手术期处理的体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院自1992年3月～2003年10月共收治妇科手术合并糖尿病者32例。32例患者年龄34～65岁，平均47岁。23例有不同程度多饮、多食、多尿、消瘦等糖尿病症状，9例无临床症状，其中同时合并肾病综合征及高血压病各1例，中、重度贫血9例，念珠菌性阴道炎5例。入院前患者在院外明确诊断糖尿病21例，其中3例糖尿病饮食治疗，14例长期口服降糖药物治疗，4例采用长效胰岛素注射治疗。另外11例入院前未行正规糖尿病诊治，入院后检查空腹血糖（FBG）均增高，FBG7.83～20.7mmol/L符合世界卫生组织（WHO）推荐的FBG≥7.8mmol/L糖尿病诊断标准，糖尿病类型均为2型。
1.2 妇科疾病及手术方式 32例患者中子宫肌瘤12例，功能失调性子宫出血7例，宫颈重度非典型增生2例，子宫内膜原位癌1例，卵巢良性肿瘤7例，异位妊娠1例，陈旧性会阴Ⅲ度裂伤2例。手术方式:全子宫切除术13例，子宫全切加一侧或双侧附件切除各1例，子宫次全切除术6例，子宫肌瘤剥离术1例，卵巢切除术4例，卵巢囊肿剥离术3例，单侧输卵管切除术1例，会阴修补术2例。
1.3 麻醉的选择 2例选用全麻，2例病人选用骶麻，28例病人选用连续硬膜外麻醉。
1.4 结果 32例中有29例伤口Ⅰ期愈合，3例发生切口感染Ⅱ期愈合，8例手术前无念珠菌性阴道炎术后发生念珠菌性阴道炎，5例术前合并念珠菌性阴道炎者经术前抗霉菌治疗术后未发生，无其它手术并发症的发生，阴道残端愈合良好。
2 讨论
2.1 妇科疾病合并糖尿病与手术的关系 糖尿病的危害主要包括大血管、微血管病变［1］，造成心肾等重要脏器的损害，加重了手术的风险。特别是在围绝经期及绝经后的妇科手术病人中，由于卵巢内分泌功能的改变导致内环境的变化，也将发生心血管系统的病变［2］，故合并有糖尿病的中老年妇科手术病人将更具风险。感染是糖尿病重要的病死原因之一，特别是在糖尿病妇科手术病人中，常常合并有各种阴道炎、慢性盆腔炎，故妇科糖尿病手术病人极易感染，且感染不易控制。麻醉、手术对糖尿病病人亦有影响，一般中、小手术可使血糖增高1.11mmol/L，大手术可使血糖升高2.05～4.48mmol/L，麻醉剂可使血糖升高0.55～2.75mmol/L［1］。以上种种原因导致糖尿病妇科手术病人的风险增高。
2.2 围手术期的处理
2.2.1 术前处理 患者入院后检查空腹及餐后2h血糖、尿糖、电解质、尿素氮、肌酐、CO2结合力及心电图、眼底。术前全部经内科会诊，根据病情程度拟定治疗方案。我们对32例病人全部给予糖尿病饮食治疗，其中20例加口服降糖药，5例使用普通胰岛素，2例并发肾病综合征及高血压的病人积极对症处理，使肾功能及血压相对稳定，血压降至（130～140）/（80～90）mmHg。术前1周每天至少摄入糖类250～400g，使糖原储备充分，补充营养及维生素的不足。对贫血者予以输血纠正贫血，合并念珠菌感染者予以抗霉菌治疗，术前1周将原来应用长效胰岛素者改为普通胰岛素，口服较大剂量降糖药者改为普通胰岛素，每天用快速血糖仪监测血糖3～4次，及时调整胰岛素用量;经治疗后血糖控制在6.6～9.0mmol/L，尿糖±～+，尿中无酮体以及无电解质紊乱后即行手术治疗。
2.2.2 手术日处理 清晨测FBS、尿糖定性及尿酮体等，对单纯用饮食控制或加口服降糖药即能控制血糖在6.0～8.9mmol/L以内，又属小型手术者，对糖尿病影响不大，除加强观察血糖、尿糖外，不需特殊处理。中大型手术术前禁食则以5%或10%葡萄糖液500ml加普通胰岛素缓慢静滴。手术时继续用正规胰岛素（RI）控制血糖，糖尿病较轻者葡萄糖（g）与RI（U）之比约为4～7∶1，糖尿病较重者、大手术或合并感染者，葡萄糖与RI之比约为2～3∶1。术中每1～2h监测血糖和尿酮体，按每天所需糖200～250g补充，血糖保持在8.34～13.88mmol/L。全身麻醉对血糖影响较大，局部麻醉、脊髓麻醉对血糖的影响较小，因此要求尽量减少麻醉对血糖的影响，又要考虑到麻醉效果，故除手术范围较大选用全身麻醉外，大多数妇科手术选用连续硬膜外麻醉，本组32例病人中有28例选用连续硬膜外麻醉。
2.2.3 手术后的处理 术后应继续加强对糖尿病的处理。术后每4～6h测尿糖1次，禁食者继续静滴葡萄糖加胰岛素，保持尿糖+左右，血糖在7.25～11.1mmol/L。除妇科盆腔大手术外，一般小、中型手术术后进食要较外科胃肠道手术者为早，可尽早恢复经胃肠道糖尿病饮食及口服降糖药物，故要求妇科手术医生手术操作熟练，尽量缩短手术时间，避免术中对肠道过多的干扰，并减少术后止痛泵的应用，以便尽可能促使肠道功能早日恢复。术前用普通胰岛素准备者继续使用普通胰岛素至术后第7天，改为原来用量，并逐渐过渡到原来的糖尿病方案。
2.2.4 加强抗感染治疗 应选用有效的抗生素，抗生素的选择不可过于低档，必须认识到控制血糖和控制感染一样重要，由于我们对糖尿病病人的围手术期血糖控制在稳定范围，并注重了抗感染治疗，故本组32例病人中仅有3例发生切口感染，无一例发生阴道残端感染。值得注意的是，在加强抗细菌感染时常伴有阴道念珠菌感染增多，因抗生素的应用可使阴道局部菌群失调，加之糖尿病患者抵抗力低下，故易发生念珠菌性阴道炎。本组病人入院前有5例发现有念珠菌性阴道炎，经抗霉菌治疗术后无一例复发，而有8例术前无念珠菌性阴道炎者，术后出现念珠菌性阴道炎，故术前有念珠菌性阴道炎者要加强抗霉菌的治疗，术后亦应注意是否有念珠菌性阴道炎的发生。
参考文献
1 刘新明.实用内分泌学.第二版.北京:人民军医出版社，1997，305.
2 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社，1999，2273.
作者单位:418008湖南怀化解放军第535医院
（收稿日期:2004-03-19） （编辑 海涛）