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【摘要】 目的 探讨彩色多普勒超声在诊断早期移植肾急性排斥中的临床价值。方法对187例肾移植患者，于术后3～30天内行彩色多普勒超声检查，对移植肾二维灰阶图象、彩色血流图、及肾主动脉、段动脉、叶间动脉、弓状动脉、小叶间动脉血流阻力指数（RI）、搏动指数（PI）、收缩期峰值流速（Vp）等参数进行分析。结果 以肾动脉Vp>110cm/s，RI>0.74，PI>1.81、小叶间动脉RI=1作为移植肾早期急性排斥诊断标准，则敏感性92%、特异性88%。结论 应用彩色多普勒超声诊断移植肾早期急性排斥，具有快速、无创等优点，可提早发现病情变化并指导治疗，提高移植肾存活率。
关键词 肾移植 急性排斥 多普勒超声
The research of evaluating acute rejection of
kidney transplantation by color Doppler
Zeng Bidan，Qiu Shaodong，Liu Jigao，et al.
The Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College，Guangzhou510260.
【Abstract】 Objective To evaluate the ability of data-based analysis by color Doppler in diagnosing acute rejection of kidney transplantation.Methods Summarizing the test results of187cases in3-30days after kidney transplantation by integrating the clinical signs，laboratory data and pathologic diagnosis to analyze the data of the two-dimentional color Doppler，grey scale imaging，blood flowresistance index（RI），pulse index（PI）and systolic peak velocity（Vp）.Results By the criteria of Vp>110cm/s，RI>0.74，PI>1.81in color Doppler，combining with color blood flow imaging，acute rejection of kidney transplantation can be established.Conclusion To apply color Doppler in diagnosis of acute rejection in kidney transplantation patients has the advantages of fastness and non-invasiveness，which can detect early changes in the kidney transplantation patients，direct treatment and improve survival rate.
Key words kidney transplantation acute rejection Doppler ultrasound
移植肾急性排斥是肾移植术后最常见、最重要的并发症，是影响移植肾长期存活的重要因素，若及时给予免疫抑制药物治疗，排异可完全逆转，故对排异患者的诊断与治疗必须抓紧时机。为了提高早期急性排斥反应的诊断效果，我们总结了应用彩色多普勒超声在移植肾急性排斥诊断中的经验，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组187例移植肾患者，术后1～5天均能正常排尿，肾功能有明显好转，其中男98例，女89例，年龄19～66岁，平均40.8岁，所有患者均在术后3、7、14天、1个月进行超声检查。所得结果按临床症状、体征、各项辅助检查结果及病理诊断进行分析，结果103例诊断为急性排斥，14例诊断为急性肾小管坏死，6例为环孢素A中毒，余64例基本正常。对103例急性排斥组早期测量结果进行分析，对照64例基本正常移植肾二维灰阶图像、彩色血流图、血流频谱及其它各参数，进行统计学处理。
1.2 方法 应用美国ATL公司超9HDI彩色多普勒诊断仪，探头频率为3.5MHz，患者取仰卧位，在右髂窝或左髂窝处对移植肾进行多切面扫查，观察移植肾的形态、大小、周围情况及内部结构。先作肾脏长轴扫查，显示肾脏最大纵断面后冻结图像，探头旋转90°，用另一幅图像显示肾脏最 大横断面，冻结图像。按下列公式计算肾脏体积V:V=L×W×H×π/6（其中L为肾最大纵断面长径，W为肾最大纵断面宽径，H为肾最大横断面积）。CDFI显示肾主动脉、段动脉、叶间动脉、弓形动脉、小叶间动脉的彩色血流，测量血流收缩期最大速度（S）、舒张末期最小速度（D），动脉血流阻力指数（RI）=（S-D）/S，动脉搏动指数（PI）=（S-D）/TAV，TAV为血流平均速度。以上指标可由检查仪器自动测量并显示，结果采用t检验。
2 结果
2.1 移植肾基本正常对照组 肾脏轮廓线光滑，肾皮质呈低回声，皮、髓质分界清晰。CDFI显示，从主肾动脉至小叶间动脉五级血管血流信号丰富、清晰，呈连续性树枝状，脉冲多普勒测定各级肾动脉血流参数正常范围见表1、表2。
2.2 移植肾早期急性排斥组 肾脏轮廓清、光滑，肾皮质呈低回声，皮、髓质分界清晰，肾脏体积及大小无明显改变，与对照组差异无显著性（P>0.05）。CDFI显示，移植肾内血流丰富，“血管树”走向清晰，但不能达到皮质外缘，小叶间动脉血流闪烁，不饱满，肾主动脉、段动脉血流速度增加，阻力指数及搏动指数增高，与对照组差异有非常显著性（P<0.01），见表1、表2。
表1 各组移植肾各级动脉血流Vmax和Vmin检测值
注:两组比较 ˇ P<0.01
表2 各组移植肾各级动脉血流PI、RI检测值
注:两组比较 ˇ P<0.01
3 讨论
移植肾术后，急性排斥反应的发生率极高，如果不及时发现与治疗，很容易导致移植肾失败。随着移植肾技术水平的不断提高以及环孢素等免疫抑制剂的使用，可使移植肾排斥反应的发生率下降。而临床表现的不典型导致临床早期诊断的难度增加 ［1］ 。CDFI技术能客观地反映移植肾的血流灌注及血流变学情况，能快速、简捷、直接地为临床医师提供诊断和治疗的依据。结果表明，早期急性排斥组PI、RI较基本正常组增高，差异有显著性。移植肾排异是受者体内对移植物抗原的出现发生的细胞和免疫反应。根据病理改变，急性排斥可分为急性细胞性排斥和急性血管性排斥两类。急性细胞性排斥病理改变为:肾内大量炎细胞浸润和弥漫性间质水肿，肾小管上皮细胞肿胀、坏死。以上病理改变导致肾动脉血流受阻，肾动脉舒张期血流降低，RI、PI增高;急性血管性排异病理改变为肾小动脉及肾小球毛细血管网内广泛性纤维蛋白和血小板沉着，血管腔变窄，部分血管腔可闭塞，从而导致舒张期血流下降，RI、PI增高 ［2］ 。本组实验排异组并未进行细胞学分类，但两种类型急性排斥无一例外会导致肾动脉血流改变，PI、RI增高，但是PI、RI增高并不是急排的特异性表现 ［3］ 。本组实验中，通过动态观察及临床论证，其中14例ATN、12例CAS-NT、6例移植肾梗阻中RI均有不同程度增高。因此我们认为导致血管阻力指数升高的原因有多种，如排斥反应、急性肾小管坏死、肾外压迫、尿路梗阻、CSA-NT等。因此，RI升高所反应的舒张期血流减低是一种非特异征象。
本文早期急排组肾动脉收缩期最大流速较基本正常组 增加，差异有显著性。主要是因为急性排斥时，肾内小血管上皮细胞肿胀、坏死，致管腔变小，而急性排斥早期总血流量不变，从而导致收缩期血流速度加快 ［4］ 。血流速度增快可先于症状和体征出现。但随着排斥的发展，血栓形成使管腔闭塞，移植肾血流量明显减少，血流速度变慢。因此不同时期急性排斥，彩色多普勒超声可有不同表现。对于移植肾大小、内部结构变化、皮质厚度、皮质髓质回声强弱等方面，在发生移植肾急性排斥早期尚未出现明显改变，我们认为不足以成为早期诊断依据。本组实验以肾动脉VP>110cm/s，RI>0.74，PI>1.81;小叶间动脉RI=1作为早期急排诊断标准，则敏感性92%、特异性88%。因此，当移植肾动脉血流Vp增高，PI、RI增高，特别是小叶间动脉RI=1时，在排除梗阻、压迫、感染等因素后，应高度警惕早期急排，临床应及时给予抗排斥药物治疗。由此可见，彩色多普勒超声作为一种快速、无创的检查方法可以为诊断早期急性排斥提供有力依据。
参考文献
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作者单位:510260广东广州广州医学院第二附属医院超声科
（收稿日期:2004-03-05）
（编辑海 涛）