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【摘要】 目的 总结危重哮喘机械通气治疗的方法，以提高治疗水平。方法 回顾性分析32例危重哮喘机械通气治疗的临床资料，进行经验总结。结果 29例危重哮喘患者机械通气治疗后迅速改善，3例死亡。结论 常规药物治疗危重哮喘效果不佳时，机械通气是挽救生命的唯一有效方法。
关键词 危重哮喘 机械通气
支气管哮喘的药物治疗及预防效果良好，但少数危重哮喘虽积极治疗，病情进展仍然缓慢，常迅速危及生命，往往需严密监护。及早判断是否合并呼吸衰竭的发生，此时机械通气治疗常是挽救生命的唯一有效方法。
1 临床资料
1.1 一般资料 本文回顾性分析我院近3年来重症哮喘患者43例的治疗，所有病例诊断均符合哮喘急性发作期诊断的分度标准 ［1］ ，均经过甲基强的松龙或氢化考的松琥珀酸钠、爱喘乐、喘乐宁、氨茶碱及多种抗生素抗感染、补液、纠正电解质紊乱等综合治疗。11例配合无创通气缓解;23例无创通气效果不佳，进展至危重哮喘改用有创通气治疗;9例迅速进展至危重哮喘，直接气管插管行机械通气治疗。32例行气管插管机械通气治疗的病例中，男15例，女17例，年龄24～71岁，平均52岁。
1.2 方法 机械通气相关指标:（1）机型:Drager-Evita2，Evita-4，NPB840等。（2）初始通气模式:IPPV，SIMV+PEEP，SIMV+PSV+PEEP，BIPAP等。（3）通常初始参数:FiO 2 30%～100%，f12～18次，VT300～630ml，I/E1/3，Ps15～20，PEEP3～7mmHg等，所有病例均应用咪唑安定等镇静剂配合治疗。结合前述药物加强治疗，逐渐过渡通气模式至SIMV、PSV等并逐渐减小参数至撤机或撤机后继续坚持应用无创通气。
1.3 结果 上机后临床症状迅速改善29例，机械通气前后动脉血气分析效果，见表1，上机时间12h～3天;3例死亡，上机时间6～10天。死亡原因:（1）合并冠心病—急性广泛前壁心肌梗死、室性心动过速，死于心源性休克。（2）合并肺不张、电解质紊乱、脑梗塞、上消化道出血，死于多脏器功能衰竭。（3）心肺复苏术后并发急性肾功能衰竭，死于尿毒症。
表1 32例（29例缓解）患者机械通气前后动脉血气分析比较
注:用SPSS10.0软件包作配对t检验
2 讨论
由于平喘药的研究进展，支气管哮喘的药物治疗效果较好，很多重症哮喘药物治疗即可逆转病情，故临床上一般应避免首先使用机械通气，只有少数危及生命的危重哮喘，才需机械通气治疗。通常重症哮喘患者的精神状态改变、心肺骤停为气管插管和机械通气的绝对指征 ［2］ 。另外，不能保护其气道或接近窒息、呼吸明显窘迫、呼吸肌发生疲劳也是其重要指征。其他如血气分析提示严重的酸中毒，难以纠正的低氧血症等。对合并多种严重疾病，加强药物治疗不能缓解或结合无创正压通气不能缓解或加重的应尽早插管上机。无创正压通气（NIPPV）已成功应用于慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期及有创-无创序贯治疗 ［3］ 。在重症哮喘的早期试用，可避免气管插管或对准备气管插管的患者预先维持通气，本文11例配合缓解，避免插管上机。另外可试用有创通气拔管后的过渡治疗，本文29例机械通气改善后均应用无创通气过渡撤机成功。无创通气时，面罩可使患者有恐怖感，焦虑状态加重病情，以及患者呼吸频率过快不能配合，气道雾化、给药、吸痰困难，应密切监护并立即进行气管插管及机械通气。
危重哮喘患者的气道反应性增高，且气管插管本身也可能造成致命的并发症。正确的使用镇静剂和肌松剂有助于顺利的气管插管。另外，危重哮喘发作时，因呼吸窘迫、烦躁不安、精神紧张，患者常常与呼吸机对抗，使用镇静剂后可使人机同步，迅速改善通气。粘液栓塞是危重症哮喘的重要特征，使用镇静剂可降低气道反应性，避免频繁吸痰诱发支气管痉挛。还可有助于减轻呼吸肌疲劳，降低气道峰压和耗氧量，减少二氧化碳生成。本文32例插管上机病人均应用镇静剂咪唑安定起到了上述治疗效果。但应用时应密切观察病情改善情况，及时减量，避免撤机复杂化。危重哮喘由于气道阻塞所致肺部过渡充气和胸内压增高，机械通气可引起肺部气压伤和低血压。目前，临床上提出“允许性高碳酸血症（PHV）”的概念，不再以正常PaCO 2 和pH为常规治疗目的，不再采用较高的压力和较快的呼吸频率，以避免肺部气压伤的危险，故机械通气开始时可选用:低潮气量（VT:8～10ml/kg），低呼吸频率（10～14次/min），高吸气流量（100L/min）和高吸氧浓度 ［4］ 。初期可选 用容量控制通气模式（VC）及同步间歇强制通气（SIMV）。压力通气模式可作为选择性的通气模式。因其潮气量可随支气管痉挛和过渡充气的程度变化而改变，初期过渡充气严重产生的潮气量小，通气不足。随着气流阻塞减轻，潮气量可能增加，就可能导致反向的动态过渡充气，故需密切监测动态胸廓饱和度、吸气末平台压（Pplat）、PEEP、吸气末容量等指标 ［5］ ，以尽可能避免肺损伤和低血压。实施PHV关键是降低肺容量，但住院或急诊哮喘患者的主要原因是气管插管不及时或插管困难导致的心跳呼吸骤停，少部分为呼吸机故障，真正死于气压伤和低血压者要少得多，因此，过度强调PHV是不合适的 ［6］ 。
测定内源性PEEP（PEEPi）能发现动态充气的存在。目前，有许多现代呼吸机可随时测定PEEPi。治疗时应用外源性PEEP仍有争论。但在补充血容量的基础上，应用略低于PEEPi的外源性PEEP，有利于促发呼吸机，并可以对抗PEEPi，减轻呼吸肌群的负荷，降低呼吸道阻力，因而能降低呼吸功，并减轻患者的呼吸困难的感觉，同时可避免高PEEP引起的低血压及肺泡内压增高和过渡充气加重。危重哮喘病人机械通气撤离的难易程度与病人本身的基础情况及并发症密切相关。多数患者在机械通气早期即可有显著的改善（意识清醒、生命体征及氧合状态趋于稳定），原则上哮喘患者应用机械通气的指征一旦清除，就应立即停止机械通气，这样并发症相对较少，但仍应注意，必须在哮喘症状得到控制、气道分泌物得到引流再考虑撤机。当然，也可考虑予无创通气过渡，以促进呼吸肌恢复。
机械通气呼吸支持可以维持生命体征及主要脏器功能，为针对病因治疗争取时机，故同时加强抗炎及支气管扩张剂的应用同样重要，上述29例迅速改善均经过强有力的综合治疗，而死亡3例也因加强监护及治疗而延长救治时间。我国已进入老龄化社会，高龄、合并多种慢性疾病、多脏器功能衰竭，则撤机困难，增高死亡率，故应加强对支气管哮喘患者教育，密切随访，正规治疗。危重哮喘的治疗应在急性发作之前才为最佳时期，发作时，迅速、合理、有效的药物治疗基础上，及时机械通气是挽救生命的唯一有效方法。
参考文献
1 支气管哮喘防治指南GINA方案.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，2002，7.
2 姚婉贞.支气管哮喘的治疗原则.中国医刊，1999，34:11-12.
3 王辰.有创与无创序惯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究.中华结核和呼吸杂志，2000，23:212-216.
4 崔德建.重症支气管哮喘发作的机械通气治疗.基础医学与临床，1994，17:44-47.
5 王光杰.危重症哮喘的机械通气治疗和对肺过度充气的监测.中华结核和呼吸杂志，1998，21:135-137.
6 朱蕾.许可性高碳酸血症通气.国外医学·呼吸系统分册，1998，18:215-216.
作者单位:300140天津市第四中心医院呼吸内科
（收稿日期:2004-04-16）
（编辑李 阳）