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【摘要】 目的 研究辅助性急诊微侵袭钻孔引流在抢救急性硬膜下血肿合并脑疝患者中的作用。方法 回顾93例急性硬膜下血肿合并脑疝患者常规开颅前微侵袭钻孔穿刺引流治疗的资料，我们使用YL-1型穿刺针于常规开颅前在急诊室行血肿穿刺引流。结果 存活病人术后3个月GOS评分，大部分患者恢复满意。其中GOS评分4分以上7例，3分39例，2分26例。本组病例术后3个月GOS评分>3分的比例为49.5%。结论 在常规开颅前在急诊室予微侵袭钻孔引流术是辅助治疗急性硬膜下血肿合并脑疝患者的有效方法之一。
关键词 微侵袭 钻孔 急性硬膜下血肿 脑疝
Assistant minimal invasive aspiration treatment for acute subdural
hemorrhage with herniation in ER
Xiao Bo，Zhu Genfa，Zhu Zhi′an，et al.
Department of Neurosurgery，Baogang Hospital，Shanghai201900.
【Abstract】 Objective To evaluate the effects of assistant minimal invasive aspiration in treatment of acute subdural hemorrhage with herniation in ER.Methods A total of93acute subdural hemorrhage with herniation cases were performed with minimal invasive aspiration before conventional craniectomy in ER.Results Of93patients with assistant minimal invasive aspiration，72survived and21died.46survivals（49.5%）had a good outcome followed up in3months.Conclusion Assistant minimal invasive aspiration is an effective method for the treatment of acute subˉ
dural hemorrhage with herniation.
Key words minimal invasive aspiration acute subdural hemorrhage herniation
急性硬膜下血肿在临床急救中较为常见，约占颅内血肿的50%～60% ［1］ ，而同时合并脑疝的占急性硬膜下血肿病例的50%左右 ［2］ 。临床上常采用开颅减压作为治疗急性硬膜下血肿合并脑疝的方法。但即便如此，患者的死亡率仍达68.5%，预后较差 ［3］ ，有些患者甚至在开颅前的手术准备过程中死亡。
近3年来，我院在患者常规开颅术前准备过程中在急诊室实施床边快速微侵袭钻孔穿刺引流治疗，为常规开颅减压手术赢得了宝贵时间，取得较好疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例来自2001年1月～2003年10月我院收治的93例急性硬膜下血肿合并脑疝实施床边快速微侵袭钻孔穿刺引流治疗患者的资料。其中男68例，占73.1%，女25例，占26.9%;平均年龄（35.2±15.7）岁;年龄最大69岁，最小13岁;入院时距受伤时间<4h;病变类型:均为创伤病例，其中车祸伤79例，占84.9%，坠落伤12例，占12.9%，跌伤2例，占2.2%。
1.2 临床表现及GCS评分 本组入院时均已出现脑疝表现，巴氏征阳性;其中瞳孔不等大的81例，占87.1%，双侧瞳孔散大的12例，占12.9%;呼吸节律改变26例，占28%;GCS（Glasgow coma scale）评分为（4.53±2.01）分，其中6～8分25例，占26.9%，3～5分68例，占73.1%。
1.3 影像学检查 本组来院后均立即行头颅CT扫描。所有病例均为幕上血肿。硬膜下血肿出血量按多田氏公式计算最少出血量35ml，最多出血量为70ml平均为（46.7±13.1）ml。85例可见脑挫裂伤，占91.4%，其中对冲性脑挫裂伤75例，占88.2%。所有病例均伴有蛛网膜下腔出血，中线移位，侧脑室、第三、四脑室、环池均有不同程度的受压、变小甚至消失。
1.4 方法 急性硬膜下血肿合并脑疝确诊后，在行开颅手术准备的同时，即刻在急诊室抢救床旁行微侵袭钻孔引流治疗。患者剃头局部消毒，侧卧，助手协助固定头颅，硬膜下血肿侧朝上。若患者躁动不安，无法固定，可予静脉内推注镇静剂。根据CT定位，一般在血肿最厚处选为钻孔点，以1%利多卡因局部头皮浸润麻醉，采用由北京万特福科技责任有限公司提供的YL-1型穿刺针，选择适当长度（一般为2cm）的针具并将其安装于电钻之上，在钻孔点进行垂直穿刺。当穿刺针钻穿头皮、颅骨、硬膜后，针具与电钻解脱，然后拔出金属穿刺针芯，插入塑料针芯，缓缓地将穿刺针推到血肿中央，再拔出塑料针芯，即会有不等量的未凝血液流出，理想情况下首次可排出血肿总量的1/3～1/2左右。当未凝血液流出停止后，马上接上负压吸引球继续引流。此时即可进行常规开颅治疗。
2 结果
2.1 微侵袭钻孔引流后即刻的临床表现改变 47例患者的患侧瞳孔有所恢复，出现对光反射，占50.5%;13例巴氏征转阴，占14.0%;8例原呼吸节律改变者在穿刺引流后呼吸恢复平稳，占30.8%。
2.2 微侵袭钻孔引流术前后的GCS评分改变 69例患者的意识较入院时有好转，其中GCS提高1分的37例，占53.6%，提高2分的27例，占39.1%，提高3分的5例，占7.2%。
2.3 微侵袭钻孔引流后常规开颅手术中的改变 本组病例常规开颅手术中可见硬膜下的未凝血都已基本清除，颅内压力已得到缓解。
2.4 患者预后 93例患者中21例在术后1～14天内死亡，占22.6%;术后3个月后存活患者GOS（Glasgow outcome scale）评分，其中4分以上7例，占7.6%;3分39例，占41.9%;2分26例，占28.0%。本组GOS评分在3分或3分以上为49.5%。
3 讨论
急性硬膜下血肿病人病情较重，且往往伴有脑挫裂伤和外伤性蛛网膜下腔出血，使病情加剧。严重者因出现颅内压急剧升高，短时间内出现脑疝。一旦确诊急性硬膜下血肿合并脑疝，必须立即行手术开颅清除血肿。但因需要较多时间进行术前准备，且手术开颅本身也需较长时间，脑疝难以在有效时间内得到纠正，因此预后往往较差。更有甚者有些病人在术前准备时即死亡。虽然有些病人在术前准备过程中使用了大剂量脱水剂，甚至有时也进行侧脑室穿刺等降颅压的方法，但因其效果短暂、难度较大，且不能直接去除病因，往往不甚理想 ［1，4］ 。因此，探讨术前简单、有效、快速、相对持久地降低颅内压的方法具有一定的临床意义。因硬膜下血肿具有未凝血较多的特点 ［5］ ，所以在急性硬膜下血肿合并脑疝患者的常规手术治疗前予微侵袭钻孔引流部分血肿时，未凝血流出较多。根据颅内体积-压力关系曲线，脑疝时，引流出少量血液，即能明显降低颅内压迅速缓解脑疝。我们采用的YL-1型钻孔穿刺针，集钻孔、穿刺和引流于一体，能直接清除引起患者颅内高压的起始因素，有效延长抢救时间窗，为后续的常规开颅手术创造了条件，且对患者的侵袭较小，技术操作简单，易于掌握，局麻下即可急诊进行，其操作过程仅需10min左右。本组病例 中有超过50%患者在穿刺引流后
脑疝征象就得到了初步的改善，14.0%巴氏征转阴，30.8%原呼吸节律改变者在穿刺引流后呼吸恢复平稳，74.2%患者的意识较入院时有好转，效果显著。
穿刺引流时因穿刺针管径仅3mm，有时在引流出部分未凝血后，穿刺针难免被血凝块堵塞，影响引流量，故必须予少许负压抽吸，以期尽可能地充分引流，降低颅压，缓解脑疝表现。另外有时穿刺后，当看到引流速度较快、引流量较多时，不能误认为硬膜下血肿引流已较彻底，而放弃手术开颅，从而延误病情治疗。本组病例中，有18例病人穿刺血肿时所引流出的未凝血量与CT扫描时的血肿量已大致相等，且患侧瞳孔已有所回复，但常规手术中仍发现硬膜下有不少的血凝块。
在本研究中，93例急性硬膜下血肿合并脑疝患者治疗后的GOS评分在3分以上的达49.5%，病死率在23%以下，均较常规治疗方法为好 ［1～3］ 。为此，我们认为，急诊微侵袭钻孔引流作为治疗急性硬膜下血肿合并脑疝患者常规手术前降低颅内压，缓解脑疝表现的辅助方法之一，效果明显，简单易行，比较安全，值得进一步探讨和推广。
参考文献
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作者单位:201900上海第二医科大学附属宝钢医院神经外科
（收稿日期:2004-04-08） （编辑守 中）