点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨老年人急性左心衰竭的临床特征、早期诊断和及时正确的治疗对策。方法 对2001年1月～2004年1月在我院内科病房和急诊留观察住院的老年病人急性左心衰竭诊治情况进行回顾性分析。结果 及早发现，及时的诊断，正确的治疗，本病的近期预后是比较理想的。结论 老年人急性左心衰竭易误诊或漏诊医生必须保持高度警惕，及时正确的综合治疗大多数患者的近期疗效是满意的;积极预防和治疗诱因可减少本病的发病率。
以肺淤血表现为主的老年人的急性左心衰竭，随着社会老龄化程度的增加发病率较前有明显的上升趋势。由于老年人的反应性差，症状多不典型，早期临床体征比较隐匿又常患者多种疾病导致诊断困难，易出现误诊或漏诊，又由于本病病情危重变化快，若不及时诊治则明显的影响病人的预后。现将2001年1月～2004年1月3年多来，我院急诊留观和病房住院的40例老年人急性左心衰竭病例报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 40例患者系我院内科病房和急诊留观室的住院病人，其中男19例，女21例，年龄73～89岁，平均为（80.14±5.36）岁。均按美国纽约心脏病学会（NYHA）的诊断标准确诊为老年人急性左心衰竭。
1.2 病因 40例患者中，冠心病25例（62.5%）包括急性心肌梗死6例，高血压心脏病6例（15%），扩张性心肌病4例（10%），原因不明5例（12.5%）。其中合并有老年性退行性心瓣膜病变14例，合并有高血压病19例。
1.3 诱因 呼吸道感染19例（47.5%），血压突然急剧升高11例（27.5%）、补液过多，速度过快6例（15%），排便用力后诱发5例（12.5%）、快速性心律失常诱发7例（17.5%）、急性大量失血1例（2.5%），无明显诱因2例（5%）。
1.4 症状与体征 胸闷气促40例（100%），不能平卧33例（82.5%），心慌32例（80%），烦躁不安32例（80%），咳嗽咳痰29例（72.5%），夜间阵发性呼吸困难27例（67.5%），心率增快超过100次/min34例（85%），两肺听诊均可闻及湿罗音，其中两肺满布干湿罗音7例，两肺底对称性中小或细湿罗音34例，伴有哮鸣音20例。叩诊或胸片提示心脏扩大21例（52.5%）。
1.5 治疗方法 全部病例均采用吸氧、利尿、强心、扩血管、积极消除诱因及治疗基础心脏病等治疗。当静注速尿疗效欠佳时连续用速尿静滴5～8mg/h后取得较好疗效。血压急剧升高及一般降压治疗无效时，采用酚妥拉明5mg加葡萄糖液稀释后静注也取得较好的疗效，扩血管除采用硝酸酯类药物静滴外，常规应用ACE抑制剂。
2 结果
2.1 疗效评定 根据入院时与出院前心功能（NYHA分级）的改善程度作为判定标准。心功能分级上调2级以上或达1级为显著好转，心功能上调1级为好转，心功能无改变为无变化，院内死亡者为死亡。前二项为治疗有效，后二项为治疗无效。
2.2 结果 本组病例治疗后显著好转21例（52.5%），好转14例（27.5%），无变化3例（7.5%），死亡2例（5%）（其中1例系未及时诊断治疗不力，另1例为病情危重合并多脏器功能衰竭而死亡）。治疗有效率为87.5%，治疗无效为12.5%。
3 讨论
老年人急性左心衰竭临床特点为原发病以冠心病最为多见与国内报道结果一致 ［1］ ，其次为高血压心脏病，最常见的诱因为呼吸道感染，其次是这些病人常合并有高血压病血压控制不好突然急剧升高也是很常见的诱因，同一患者可有2个或2个以上的诱因同时存在。随着我国人口老龄化及其心脏血管的自然老化，老年人急性左心衰竭的发病率及病死率呈上升趋势，且由于病情危重，变化快，老年人的急性左心衰竭表现因老年人反应性差常常又不能很好的叙述病情和/或被其他并存疾病症状掩盖，而症状表现不典型，易造成误诊或漏诊。本组病例中就有近1/3病人门诊或入院时因主诉咳嗽、咳痰、胸闷气急、且接诊医生一听到肺部罗音而被诊断为慢性喘息型支气管炎或肺部感染，其中包括3例急性心肌梗死患者，其中2例经仔细询问病史，及时EKG和心肌酶谱检查明确了急性心梗的诊断及时正 确的治疗使病情得以控制，另1例未及时明确诊断延误治疗而死亡。因此仔细详情询问病史全面的体格检查及时给予恰当的辅助检查合理的分析病情，提高对老年人急性左心衰竭的警惕，经常进行此病的鉴别诊断及早发现老年人急性左心衰竭的先兆症状是非常重要的。
老年人急性左心衰竭治疗原则与一般急性左心衰竭相似，扩血管药物（ACEI、硝酸酯类药等）、洋地黄和利尿剂是治疗心力衰竭的常用方法 ［2］ ，我们采用纠正缺氧、有力利尿、适宜的强心、积极扩血管，有效的诱因治疗包括一定要把血压降至适当水平，一定要让利尿到满意的量，并把感染和心率控制好等，全面兼顾，及时、果断采取各种有效的措施，治疗后结果还是满意的，本组中6例发生急性肺水患者经积极抢救后2例完全控制，4例为明显好转，总治疗有效率为87.5%。
积极预防和治疗诱因可减少本病发生率，本组中有1例病人在1年多时间内先后4次因急性左心衰竭入院治疗，每次诱因均为血压突然急剧升高达210/110mmHg左右，后经医生反复告诫，坚持长期服用降压药后，近1年多来未再发病。本组中因快速性心律失常（房颤、室上速等）而诱发急性左心衰竭患者，经复律或控制早后而制止了急性左心衰竭再次出现。对患有各种心脏病的病人的感染予以预防和早期治疗同样可以有效控制急性左心衰竭的发作。总之，尽管老年人急性左心衰竭的发病率高且症状不典型，但通过实践证明只要认真观察及时诊断，通过积极有效的上述综合治疗也可达到较满意的近期疗效。积极预防和治疗诱因则是减少急性左心衰竭发生的关键之一。
参考文献
1 方圻，王士雯，宁田梅，等.充血性心力衰竭诊断和治疗对策.中华心血管病杂志，1995，23（2）:83-94.
2 戴闺柱.我国在心力衰竭研究的主要成就.中华心血管病杂志，1999，27（4）:272-273.
作者单位:1 200052上海市光华医院内科
2 200335上海市长宁区中心医院心内科
（收稿日期:2004-05-26） （编辑李 阳）