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我们采用胃镜引导下小肠营养管置入术，治疗胃大部切除术后吻合口狭窄26例，取得满意效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组26例患者，男23例，女3例;年龄46～76岁，平均57岁。术前诊断胃癌17例，胃溃疡3例，十二指肠球部溃疡5例，十二指肠癌1例。行BillrothⅠ式吻合10例，BillrothⅡ式吻合16例。术后5～7天出程度不同的恶心、呕吐、腹胀等吻合口梗阻症状。
1.2 方法 应用FUJINON EG-250HR型电子胃镜，小肠营养管为复尔凯鼻胃肠管或长胃管。营养管前端剪2～3个侧孔，侧孔处系一黑丝线线结，以利于活检钳夹持。常规术前准备。当胃镜进入胃腔后，循腔进镜寻找吻合口，观察吻合口大小、形态及水肿程度。一般可有两种情况:（1）可见吻合口，虽有狭窄但胃镜可通过。先将营养管前端通过鼻腔导入口腔，再将活检钳通过胃镜活检孔插入夹持营养管一起进入小肠20～30cm，最后松开活检钳，留置营养管，缓缓退出胃镜。（2）吻合口明显狭窄或不见吻合口（根据放射状粘膜集中点处判断其吻合口），将导丝由胃镜活检孔插入，缓慢置入导丝至狭窄口远端以下20～30cm，可适当调节胃镜、旋钮，以利于导丝通过狭窄段。然后边送入导丝边退出胃镜，将营养管沿导丝缓慢送下，逐渐退出导丝，同时缓缓送管，测定营养管置入长度约为70～80cm。鼻腔外营养管固定于耳前。用注射器抽吸有胆汁流出，证实在十二指肠内。用无菌纱布包裹营养管外口。营养管保持清洁通畅，推注营养液速度不宜过快，每次300ml左右，每3～4h1次，可逐渐增加入量。
2 结果
本组26例患者均行置管鼻饲治疗，12例当天呕吐停止，腹胀缓解;14例1周内梗阻症状缓解，其中2例营养管脱落，1例能自行进食，1例脱落后又出现腹胀、恶心等症状，再次行小肠置管术。患者水电解质紊乱、低蛋白血症等，同时得到纠正，营养状况明显改善。
3 讨论
胃瘫及吻合口狭窄是胃切除术后常见并发症。胃镜下可表现为胃蠕动消失，粘膜广泛出血、渗出，重者可有溃疡形成，残胃变形等。严重者往往影响肠道吸收，导致水电解质紊乱、低蛋白血症，并加重吻合口梗阻症状，形成恶性循环。严重者可被误诊为机械性梗阻而再次手术。手术不但无效反而会加重病情。而留置小肠营养管，通过滴注营养液，补充热量，维持水电解质平衡，改善低蛋白血症，使吻合口水肿很快消除。文献报道［1］ 术后早期肠道营养有利于术后肌力早日恢复，加速吻合口的愈合，促进内脏蛋白合成。且食物的机械刺激及对消化道激素分泌的刺激，是维持肠道结构和功能完整性的重要因素。
引起胃手术后吻合口狭窄梗阻的原因较多，多数为吻合口水肿粘连或缝合处胃肠壁炎症水肿，粘连包块压迫及残胃迟缓无力引起;部分为残线刺激所致;也可能手术操作损伤所致。有人认为是由进食高脂肪、高蛋白食物致使吻合口局部组织发生变态反应，使吻合口局部血管内皮及胃肠平滑肌引起渗出性、过敏性水肿所致。而采用小肠置管术，配以合理的肠内营养治疗，既避免了含过敏原的食物刺激吻合口，又可以通过胃镜诊断胃瘫，并且对胃瘫有一定的治疗作用。其机理是胃镜注气扩张胃腔和空肠输出袢，机械性刺激胃肠平滑肌并使近端压力局部增高，激发了有效蠕动的形成。
含有胆汁的小肠内容反流入胃也是胃术后排空障碍的重要原因，这是因为含有胆汁的小肠内容物可导致胃酸、激素、酶分泌与粘膜损伤等一系列变化，干扰了胃的正常功能 ［2］ 。小肠置管后可维持肠道结构和功能的完整性，减少含胆汁的消化液反流，从而有利于胃排空功能的恢复。
参考文献
1 彭淑牖，彭承宏，吴玉连，等.减压营养组合导管在胃癌术后的应用.中国实用外科杂志，1998，18:462-464.
2 丁佑铭，杨笔耕，赫杰，等.胃切除术后功能性排空延迟障碍应用改制三腔二囊管的体会.中华消化内镜杂志，2001，18:308.
（收稿日期:2004-05-02）
（编辑秋 实）
作者单位:252601山东省聊城市第二人民医院