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关键词 食管癌切除 食管床内 颈部吻合
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106（2004）13-1256-02
The clinical observation on esophygus-stamoch cervix anastomosis
through esophygus bed:486cases
Liang Yaofei，Zhang Yongxue，Sun Junfeng
The People’s Hospital of Binzhou256610.
【Abstract】 Objective To explore the method of operation in reducing the incidence of stoma fistula in chest，cardiopulmonary complications and improve the patient’s quality of life after the esophygus cancer operation.Methods A esophygus-stamoch cervix anastomose through esophygeal bed was carried out on patients whose esophygus canˉcer had been resected instead of anastomosis above arch of aorta.Results After this method of operation，the inciˉdence of complications was reduced.The functions of the cardiopulmonary of the patients recovered well.The stoma fisˉtula happened less and had no obvious toxicosis symptom.After drainage from cervix，the patients could be cured and the patients’quality of life was improved.Conclusion This mothod of operation accords with the principle of the treatment of esophygus cancer.It’s more advanced than anastomosis above arch of aorta.
Key words esophagus cancer resection esophageal bed cervix anastomose
为了降低食管癌术后心肺并发症和胸内吻合口瘘对病人的危害，提高病人的术后生存质量，自1990年1月～2003年10月，我们对486例食管癌切除后需行主动脉弓上吻合的患者改行食管床内颈部食管胃吻合，取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组486例中男364例，女122例;年龄37～73岁，平均59岁;病变位于食管上段14例，中段356例，下段116例。患者均经食管X线钡餐造影检查和/或食管镜活检确诊。术后病理诊断为鳞癌478例，腺鳞癌8例。
1.2 手术方法 在全麻或全麻加硬膜外麻醉下施术，患者取右侧卧位，颈胸术野同时消毒，左前臂以无菌巾单包裹，以便术中移动暴露颈部切口。取左后外侧切口，经第6肋间进胸，常规游离食管至主动脉弓下缘，清扫相应区域淋巴组织和脂肪组织，在以左手食指沿食管向上钝性游离食管至颈部。切开膈肌，常规分别沿胃大小弯游离胃至幽门部，注意保护血管弓，与贲门上方0.5～1.0cm处切断食管，封闭贲门，用粗丝线结扎食管残端并套入无菌食管套以防污染术野，于胃底最高处缝粗细两根牵引线，并作胃大小弯侧标记，将胃按正常解剖方位放入纵隔内。暂时去除开胸器，并使患者稍向后仰左上肢向下移暴露颈部，沿左胸锁乳突肌前缘切开皮肤、皮下组织5～6cm，分开肌层，于甲状腺外侧达食管床，术者左手食指在食管床内引导分离，使颈部切口与左胸腔相通，用弯卵圆钳经食管床主动脉弓后分别将食管和胃自颈部切口拉出，切除肿瘤，行食管胃端一侧吻合。吻合完毕将吻合口放回食管床内，放橡皮引流条，缝合颈部切口。再牵开胸部切口，缝合膈肌，将幽门固定于膈肌下，胸胃与纵隔胸膜固定2～3针，置胸腔闭式引流后关胸结束手术。
2 结果
本组术后发生各种并发症35例（7.2%），其中颈部吻合口瘘14例，多发生于开展该项手术的早期，经颈部切口引流或加用空肠造瘘维持营养均治愈;吻合口狭窄16例，经1～3次扩张后能进半流质饮食;肺不张、肺部感染3例（术前均有慢支、肺气肿病史）;乳糜胸2例;无手术死亡病例。术后大部分患者恢复正常饮食，进食后无胸闷、气短等不适感，少数患者出现胸骨后灼痛反酸等返流症状，取15°～20°半卧位睡眠症状消失。胸部X线检查示双肺均膨胀良好，纵隔影稍宽;钡餐造影检查示吻合口通畅，胃排空正常。
3 讨论
食管中、下段癌手术治疗通常采用经左后外侧切口入路切除肿瘤，胸内主动脉弓上、弓前（左侧）行食管胃吻合重建消化道的方法，此法术中对肺、心脏、大血管刺激损伤大，术后心肺并发症多。吻合口瘘发生率较高，且发生吻合口瘘后病情凶险，常危及患者生命，病死率高达28.5%～71.1% ［1］ 。我们对消化道重建方法进行了改进，经纵隔原食管床将胃上提到颈部完成食管胃吻合，疗效确实，改进术式有以下优点:（1）经左胸后外侧切口游离食管和胃，术野暴露好，操作方便，最大限度地切除肿瘤，清扫相应区域淋巴结，避免不必要的损伤。对主动脉弓以上的食管以食指钝性游离即可，颈部5～6cm小切口即可顺利完成操作，不增加手术创伤。术中不需改变体位，平均手术时间2.5h左右;（2）避免了胸内吻合时对肺心脏大血管的刺激，开胸时间短。胃经纵隔食管床上提并被限制在纵隔内，不占据胸腔，对心肺功能影响小，故术后并发症少（本组出现各种并发症占7.2%，较国内报告的10%低 ［2］ ），患者术后咳痰有力，心肺功能恢复好。年龄较大，心肺功能较差者亦可耐受手术;（3）手术安全，吻合口瘘少（本组为2.9%），即使发生吻合口瘘，患者亦无明显中毒症状，不影响心肺功能，经颈部引流多可获得治愈。本组除1例因患者年龄大，体质差，瘘口大，行颈部引流，空肠造瘘维持营养而治愈外，其余病例均经颈部引流7天左右治愈;（4）食管胃吻合完成后，胃位于纵隔食管床内符合原有的解剖和生理功能，更好地起到胃代替食管作用 ［3］ 。吻合口位于食管床内不成角，术后如需要再次插入胃管进行胃肠减压治疗，胃管容易进入胃腔不 损伤吻合口，如发生吻合口狭窄需进行扩张治疗时，扩张器容易通过吻合口，不易发生食管穿孔，本组发生吻合口狭窄的病例，均顺利完成扩张治疗，效果良好;（5）切除肿瘤以上的食管长度超过一般认为的5cm安全界限，故切缘癌细胞检出阳性率低，符合