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【摘要】 目的 探讨低浓度（0.75%）罗比卡因用于75岁以上高龄病人行全髋置换术的硬膜外麻醉疗效。方法 选择我院75岁以上高龄病人行全髋置换术40例，硬膜外阻滞先注入2%利多卡因3ml，5min后再分2次注入0.75%罗比卡因6ml，此后根据病情按需静脉辅助氟芬合剂1/3U或度氟合剂1/4U，还可追加0.75%罗比卡因3ml;用面罩吸氧、密切观察常规项目的连续监测。结果 全组病人共用0.75%罗比卡因6ml+3ml，有4例术中出现不同程度BP下降和HR减慢，经常规对症处理，BP和HR均恢复正常，全组病人均能顺利完成手术，麻醉效果满意。结论75岁以上高龄病人行全髋置换术硬膜外麻醉时，应减少0.75%罗比卡因的用药量和延长注药间隔时间，取得了阻滞效果满意，确保麻醉安全，堪称罗比卡因为一种理想的局部麻醉药。
关键词 罗比卡因 高龄病人 全髋置换术 硬膜外麻醉
罗比卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，用于硬膜外麻醉时，浓度低于0.5%的镇痛效果虽然较好，但其肌松作用比较差，不能达到理想的麻醉效果。我院自2001年至今对75岁以上高龄病人行全髋置换术40例，使用0.75%罗比卡因进行硬膜外麻醉，收到了良好的临床麻醉效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 择期全髋置换术病人40例，年龄75～93岁，其中，75～79岁22例，80～89岁14例，90～93岁4例。ASAⅡ～Ⅲ级，术前所有病人均患有一种至几种不同程度病变（慢支、慢阻肺、陈旧性肺结核病、原发性高血压、冠心病、陈旧性心梗、心律失常束支传导阻滞、糖尿病、脑萎缩等）。
1.2 术前用药 术前1h安定10mg肌肉注射。
1.3 麻醉方法 本组病人均行L 2～3 椎间隙穿剌，头侧置管行硬膜外阻滞，首次量注入2%利多卡因3ml作为试验剂量，观察5min，无全脊麻症状或无局麻药的毒性反应，再分2次注入0.75%罗比卡因6ml，随后按需追加3ml，全组病人按需静脉辅助氟芬合剂1/3U或度氟合剂1/4U，均用面罩吸氧、用美国惠普多功能监测仪连续监测NIBP、ECG、SpO 2 。根据病情，重症者做深部静脉穿刺监测CVP、插尿管观察尿量，做有创动脉测压，监测血糖、P ET CO 2 及动脉血气分析。
1.4 补液输血 进入手术室后建立通畅的外周静脉通路，重症病人进行深部静脉穿剌，输入因禁食、卧床长期而摄入不足的丧失液体量（林格液10ml/kg）后，根据术中出血量再补足所需。
2 结果
全组病人阻滞平面在T 10 ～S 1 开始翻身，翻身后测平面皮区在T 10 ～T 8 以下，共用局麻药6ml+3ml，分2次注入，有4例病人平面仍达T 4 ，术中均出现程度不同BP下降和HR减慢（详见表1）。经加快输液，静注麻黄碱，苯肾上腺素、阿托品等对症处理。BP、HR均能维持于正常水平。术中追加局麻药仅3ml，局麻药平均用量为9ml±3ml，全组病人均能顺利安全完成手术，麻醉效果满意。
表1 本组40例高龄病人硬膜外麻醉前后的血压、脉搏变化 （略）
3 讨论
3.1 75岁以上高龄病人的手术麻醉 为确保高龄病人术中安全，麻醉前访视尤为重要，麻醉前访视有利于全面了解病史，并进行充分的术前的准备，重视并存疾病的术前治疗，如改善心脏功能，肺部感染者的抗炎治疗，糖尿病患者的控制血糖治疗，使机体处理于最佳生理状态，增加对麻醉和手术的耐受性，是降低围术期病死率的重要措施之一。本组病人术前都经较好的调控和处理，故无一例发生与并存疾病相关的严重并发症。
3.2 高龄病人硬膜外麻醉的优点 其优点是可减轻手术应激反应所引起内分泌功能紊乱，75岁以上高龄病人行全髋关节置换术均有可能并发生血栓或栓塞，而硬膜外麻醉也有利于减低血栓和栓塞发生的危险，且手术失血亦较少，基本不抑制免疫功能 ［1］ 。此外，硬膜外麻醉病人还具有良好的镇痛和肌松效果，用药量比较少，恢复较快，合并症比较少，术后无明显精神障碍。因此，本组75岁以上高龄病人麻醉方式全部选择硬膜外麻醉。由于高龄病人神经系统的衰退变化，神经纤维传导减慢，对局麻药的耐受性降低，硬膜外腔结缔组织增加，椎间孔因组织硬化而闭缩，硬膜外腔内脂肪增多，间隙变狭窄，阻滞脊髓节段所需药量减少 ［1，2］ 。行硬膜外麻醉时，应减少用药量和延长注药间隔时间，确保麻醉安全。本组使用0.75%罗比卡因的量为6ml。
3.3 75岁以上高龄病人的麻醉管理 实施全髋关节置换术的75岁以上高龄病人，由于老年人的生理特点决定，各脏器功能都普遍下降，全身免疫功能低下，加上长期卧床伴发并存病比较多，麻醉手术危险性较大 ［3］，如麻醉方法和麻醉用药选择不当，或麻醉管理不严格，随时都有可能导致麻醉意外，造成75岁以上高龄病人在麻醉和围手术期的死亡率呈进行性增高。所以，必须密切监测血压、呼吸、脉搏，ECG、血氧饱和度，及时发现和处理异常情况。重症者还应监测有创动脉测压、CVP、尿量和血糖，因此说麻醉管理就显得更为重要。
3.4 高龄病人用长效局麻药的优点 使用长效局麻药，有利于呼吸和循环稳定，避免在术中出血较多。由于全髋置换手术创伤大，出血量多，甚至有时可以达到1000～2000ml，如选用普通局麻药时，则需要追加麻药用量，势必会影响呼吸和循环的稳定。本文之所以应用新型长效酰胺类局麻药 ［4，5］ ，是为了避免在术中出血时，因为追加局麻药，使呼吸、循环不稳定，增加麻醉风险而采取的对应措施。根据本组观察如遇到HR减慢、BP下降，但此刻选用肾上腺素是最有效的药物，万不可反复使用阿托品、麻黄素而延误了给药时机。
3.5 高龄病人用罗比卡因的注意事项 不同浓度的罗比卡因可成为75岁以上高龄病人硬膜外麻醉的理想用药。根据统计数字表明，70岁以上老年人手术相关的死亡率增加了3倍，75岁以上死亡率呈进行性增高，其中与麻醉直接有关者约为2% ［6］ 。因此，选择安全效佳的理想局麻药，对于提高高危老年病人麻醉的安全性具有重要意义。本文选择的罗比卡因，是一种新型长效酰胺类局麻药，其心脏毒性低;具有外周血管收缩作用 ［4，5］ ，一般用罗比卡因进行腰部硬膜外阻滞时，常用浓度为0.5%以上。Wolff报道 ［7］ 0.5% 罗比卡因应用于髋部手术麻醉（皮区为T 10 ～S 1 相当于本文的观察平面），仅66%病人有满意的麻醉效果。因此，本组为了提高满意的麻醉效果，应用高浓度、小剂量的0.75%罗比卡因，行全髋置换术的75岁以上高龄病人进行硬膜外麻醉，结果40例病人都取得了满意临床麻醉效果。本文与张庆等 ［8］ 报道的结果相同，他们使用0.75%罗比卡因7～10ml对58例62～79岁的妇科手术病人进行硬膜外麻醉，取得了阻滞效果满意、副作用少的优点，但不足的是血压下降者比例较大。因此，我们认为无论是在罗比卡因的高浓度、小剂量的临床应用，还是在其安全性方面，都堪称为一种理想的局部麻醉药。
3.6 高龄病人组织细胞氧的供需平衡 本组术中均出现 程度不同BP下降和HR减慢，主要原因有术中出血、容量相对不足。对75岁以上高龄病人低血压处理，我们认为不宜单纯依靠大量快速输注液体维持血压，因为在短时间内要输入大量的液体，补充大量晶体液使肺水肿潜在危险性增加;大量补充胶体液则使血液过度稀释、血细胞压积降低，血红蛋白的携氧能力下降，不利于组织细胞氧的供需平衡 ［3］ 。因此，必要时应及时静脉注射麻黄碱10～15mg，少数高危老年病人需加用多巴胺0.04～0.08μg·kg -1 ·h -1 ;心率过快（80次/min以上）则选用苯肾上腺素2～8μg/kg静脉注射，以免引起心动过速，增加心肌耗氧。此外，此类病人还应做中心静脉压监测，定期监测血红蛋白、血细胞压积，将中心静脉压控制在正常范围内，血红蛋白最好控制在10g/dL左右。手术结束后，局麻药消退，回心血量增多，心脏后负荷过大，应根据监测情况，给予小剂量速尿，以利于安全和组织细胞氧的供需平衡。
参考文献
1 包丰龄节译.老年人腰麻和硬膜外麻醉.国外医学·麻醉学与复苏分册，1987，6:345.
2 王建全.老年人椎管内麻醉的药理特点.国外医学·麻醉学与复苏分册，1990，2:83.
3 刘萍摘译.老年病人的麻醉.国外医学·麻醉学与复苏分册，1987，6:335.
4 Finncane BT，Sandler AN，Mc Kenna J，et al.Adoubleblind comparˉisono fropivacaine0.5%，0.75%，1.0%and bupi vacaine0.5;inˉjected epidurally，inpatient sunder goingab dominal hyslerectomy.Can J Anaesth，1996，43:442-449.
5 Kundsen K，Surknla MB，Blomberg S，et al.Central nervousand cardio vascular effects during i.v.infusionso fropiva caine，bupivacaine，and placebo involun teers.Br J Anaesth，1997，78:507-514.
6 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.第二版.北京:人民卫生出版社，1997，852.
7 胡兴国.罗比卡因的药理学进展.国外医学·麻醉学与复苏分册，1997，18:308-311.
8 张庆，殷英杰.临床麻醉学杂志，2003，19（1）:38-39.
（收稿日期:2004-05-21）
（编辑秋 实）
作者单位:530021南宁广西医科大学第一临床医学院