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宫颈肌瘤是位于子宫颈部的良性肿瘤，由于其解剖位置的特点，造成在处理上的困难与特殊性。我院自1997年1月～2003年12月共收治宫颈肌瘤46例，现对其手术治疗特点总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院自1997年1月～2003年12月共收治子宫肌瘤884例，术后经病理检查证实为宫颈肌瘤者46例，占同期子宫肌瘤手术的5.2%。年龄最小20岁，最大62岁，平均40.2岁，均已婚，仅2例未育，余均已生育。35～50岁者占70.1%。
1.2 主要症状与术前诊断 就诊的主要症状为白带增多（21例）、经期延长（16例）、月经过多（10例）、盆腔肿块（体检时发现，5例）、尿频（6例）、小便不畅（2例）、大小便不畅（3例），因部分患者可能有两个以上症状，故症状例数与病例数不符。14例宫颈悬垂型肌瘤，最大者为8cm×8cm×7cm，术前均明确诊断，诊断符合率为100%。26例宫颈肌壁间及6例浆膜下肌瘤，最大者为16cm×12cm×12cm，仅13例术前明确诊断，诊断符合率为40.6%。
1.3 手术方式与方法
1.3.1 经阴道处理 14例悬垂型宫颈肌瘤经阴道行肌瘤切除术，保留子宫。6例暴露于宫颈口瘤蒂较细者，用两把艾丽丝钳夹持瘤体，按顺时针方向旋转至蒂断，残蒂用碘伏消毒擦拭，无出血。2例蒂粗短者，于蒂根部夹持并留置两把弯血管钳，以纱布包绕钳柄留置于阴道内，24h后切除肌瘤，去掉止血钳，6例蒂粗长者用气门芯结扎脐带的方法，即在直角或弯血管钳上套上小橡皮筋（气门芯），夹持瘤蒂，切去瘤体后，将橡皮筋套至瘤蒂根部。1例宫颈阴道部壁间肌瘤行阴式子宫全切除术。
1.3.2 经腹腔处理 6例因要求保留生育功能，行肌瘤剜除术，5例因宫颈肌瘤较小，解剖变异不明显，按一般子宫切除术常规操作。8例较大宫颈肌瘤，处理圆韧带、附件、子宫血管后剥出肌瘤，然后切除子宫。12例宫颈肌瘤子宫血管暴露不清楚，无法断扎，先剥离肌瘤，使局部解剖恢复正常，明视子宫血管和输尿管，再按常规切除子宫。
2 结果
2.1 手术时间 经阴道肌瘤去除者最短6min，最长45min，平均17min;经腹手术者最长3h30min，最短42min，平均2h10min。
2.2 术中出血量 称重法+容积法。1.03g相当于1ml血液。经阴道手术者最少，最多1例86ml，其余均不超过10ml。经腹手术者最少60ml，最多1例810ml，平均246ml。
2.3 并发症 1例悬垂型宫颈肌瘤蒂粗短，止血钳夹持24h后切除肌瘤，残端出血，纱布压迫10min无效，用0/1羊肠线缝扎后止血，出血86ml。1例经腹手术肌瘤剜除者，术后发生宫颈粘连，扩宫治愈。无输尿管、膀胱、直肠等邻近脏器的损伤，无难以控制的出血。
3 讨论
宫颈肌瘤是子宫肌瘤中的一种特殊类型。由于宫颈的平滑肌成分远较宫体部少，故宫颈肌瘤比较少见，文献报道占子宫肌瘤的2%～5% ［1］ ，本组病例占5.2%。宫颈肌瘤按部位分四种类型:前壁、后壁、侧壁及悬垂壁（粘膜下） ［2］ ，不同类型肌瘤处理方法不同。
手术方式应根据患者年龄、生育要求、肌瘤大小和部位、是否需要保留子宫等而定。对于粘膜下肌瘤，可以经阴道切除、行宫腔镜下电切 ［3］ 、二氧化碳激光切割气化 ［4］ 等。我们的处理是:悬垂型宫颈肌瘤易发生感染、出血，故一经发现，均以手术切除为宜 ［3］ 。手术以经阴道手术剜除为主。 可选择宫腔镜下电切 ［4］ 、二氧化碳激光切割气化等 ［5，6］ 。我们采用旋转扭断瘤蒂、气门芯套扎等方法，简单方便，效果好，无一例出血超过100ml。大部分肌壁间及浆膜下肌瘤需经腹手术。由于宫颈肌瘤多位于骨盆腔深部，甚至嵌顿于骨盆中，依肌瘤位于宫颈上的部位不同，子宫体坐于宫颈肌瘤之上不同的方位，整个子宫形态失常，呈不规则葫芦形、大肚佛或不倒翁样，无法提出盆腔。膀胱、输尿管、直肠、子宫动静脉多有移位、变形，所以避免邻近脏器损伤和减少出血是手术之关键。原则是先剥除肌瘤，然后切除子宫。肌瘤大者，先处理两侧子宫血管，阻断或减少血供;肌瘤巨大，子宫血管不清楚，术野暴露不好，可先剥除肌瘤，使局部解剖恢复原状。肌瘤剥出要点:瘤体基底部用缩宫素封闭注射，促进子宫肌收缩，剪开子宫膀胱返折腹膜，或子宫直肠返折腹膜，然后从肌瘤最突出处横行或梭形切开肌层及假包膜，长度要达到肌瘤径线的2/3～3/4，方向与子宫血管平行，深度要达部分瘤体，宁深勿浅，因为包膜张力较大，会自然裂开与肌瘤分离，快速分离包膜，剥离容易且出血不多，反之如切开深度不够，则剥离较难，容易出血。剥离过程中，包膜内如有活动性出血应立即结扎，渗血明显者可用手压迫剥离后的瘤体，另一手继续快速剥离。瘤体剥出后，可穿越瘤腔基底缝闭瘤腔止血或纱布压迫止血，手术继续进行，阻断子宫血供。此手术操作在包膜内进行，可推开周围脏器，避免损伤。必要时可从高位打开后腹膜，向下逐步游离输尿管，于直视下手术。我们采用此方法，无一例发生输尿管、膀胱、直肠等邻近脏器的损伤，无难以控制的大出血。宫颈肌瘤宫颈口往往扩张、拉平、变形、不具体，与阴道界限不清。肌壁间肌瘤还易将宫颈管推挤向对侧，使颈管变形，肌瘤剥出后如瘤腔光滑，容易被误认为宫颈或阴道等自然腔穴。在无法分清宫颈与阴道时，可以在子宫前壁略低于子宫峡部处作一长约3cm之横切口，组织钳夹持切缘，向外翻转，观察内壁解剖。阴道壁组织较韧，有较多横纹皱壁，而宫颈管组织柔软，为纵行皱壁或皱壁不明显，以此区分阴道与宫颈界限，避免残留宫颈或切除过多的阴道组织。此外，术前用药缩小瘤体，便于手术操作，也可减少术中出血和损伤的机会。药物可选择雄激素丙酸睾丸酮、抗孕激素制剂米非司酮、内美通及促性腺激素释放激素激动剂等。
参考文献
1 丁玉莲.10例宫颈肌瘤临床分析.武汉医学杂志，1985，9（1）:46.
2 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社，1999，1745.
3 林巧稚.妇科肿瘤.北京:人民卫生出版社，1982，64.
4 冯令达，邵敬於，朱万里.69例宫颈肌瘤的手术途径及术式研究.肿瘤，2001，21（4）:297-299.
5 归绥琪，张惜阴.118例宫颈肌瘤临床病理分析.实用妇科与产科杂志，1989，5（4）:201-202.
6 徐翔.宫颈肌瘤的术式探讨.安徽医科大学学报，1997，32（20）:147-148.
（收稿日期:2004-06-23）
（编辑李 木）
作者单位:462000河南省漯河市第三人民医院妇产科
071000河北保定解放军第252医院妇产科