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我们自1995～2003年12月采用舌下含服硝苯地平治疗急进型高血压病204例，其中发生严重并发症11例，发病率5.9%，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者男7例，女4例，年龄65～81岁，平均72.6岁。高血压发病20～36年，平均29.5年。临床诊断 ［1］ :恶性高血压2例，高血压危象6例，高血压脑病3例。11例均在0.5～3h内血压升高至200～260/110～135mmHg。确诊后给予硝苯地平10～20mg舌下含服，其中4例用10mg，7例用20mg。严重并发症均于含服药后0.5～1h内出现。其中表现为呕吐、眩晕、幻视6例，偏瘫、失语、失明3例，急性心肌梗死1例，急性左心衰2例，见表1。
表1 11例并发症情况介绍（略）
1.2 典型病例
例1，男，68岁。间断头晕、头痛25年，加重伴呕吐、神志不清1h就诊。查体P104次/min，BP260/120mmHg，意识模糊，双侧瞳孔等大、等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。心率104次/min，律齐，A 2 >P 2 ，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，余未见异常。急查血糖5.8mmol/L，颅胸CT示:脑萎缩。ECG示:V 3 ～V 6 ST段压低0.05～0.2 mV T波双向或倒置。拟诊为恶性高血压，舌下含服硝苯地平20mg，60min后患者感胸闷、胸骨后疼痛、压榨样、濒死感。测血压90/50mmHg，ECG示STV 1 ～V 6 弓背向上抬高0.25～0.3mV，与T波成单向曲线。查心肌酶谱:肌酸激酶（CK）548IU/L（15～130IU/L）、肌酸激酶同工酶（CK—MB）389IU/L（正常18～24IU/L）符合急性心肌梗死，经静滴低分子右旋糖酐、极化液、多巴胺等治疗病情好转。
例2，男，71岁，间断头晕、头痛23年，伴头痛、呕吐、烦燥1h入院。查体:P92次/min，BP260/130mmHg，神志恍惚，双瞳孔等大、等圆，直径3mm，直接间接对光反射灵敏，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心音低纯，A 2 >P 2 ，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，未闻及异常血管杂音，回肢末端发冷，神经系统检查未见异常。眼底检查视乳头水肿。心电图示:左心室肥厚，电轴左偏。初诊为高血压脑病，给予硝苯地平20mg舌下含服，20%甘露醇125ml快速静滴，30min后患者感视物模糊，继而失明。测血压75/45mmHg，左侧上、下肢肌力Ⅰ级，病理反射未引出，给予平衡盐液、706代血浆、多巴胺等药物、3h后，血压渐恢复150/90mmHg，视力恢复，左侧肢体肌力恢复至4级。
2 讨论
硝苯地平是二氢吡啶类钙拮抗剂。目前临床广泛用于治疗高血压病、心绞痛。业已证明，硝苯地平可有效地控制体循环性高血压，其作用机理是对阻力血管有相对性选择扩张作用 ［1］ 。高血压病人快速舌下含化硝苯地平可出现明显降压作用 ［2］ 。急进型高血压病应用10～20mg舌下含服5～10min可见血压下降，作用可维持4～6h。因此该药已成 为治疗急进型高血压病常用的药物之一。但长期严重高血压病患者需要比正常人略高的血压才能保证脑循环最低限度的血流灌注量，特别是老年高血压病人有血管器质性病变、器官实质性损害，对血压骤降反应特别敏感，过快过度地降低血压会导致心、脑、肾和视网膜血流量急剧减少而引起失明、昏迷、抽搐、脑梗塞、心绞痛、心肌梗塞等并发症。本文11例患者，平均年龄72.6岁，由于年龄偏大，存在血管粥样硬化及多器官的潜在性病变，致使脏器自动调节功能降低。应用硝苯地平舌下含服使血压骤降，同时出现周围血管扩张引起盗血现象，使病变血管血流量进一步急剧下降，引起心、脑、肾主要脏器缺血、缺氧发生实质性损害，再者服硝苯地平引起反射性心动过速及儿茶酚胺分泌过多，也是造成出现严重并发症的原因。
急进型高血压病时短时间内血压急骤下降，有可能使重要器官的血流灌注明显减少，应采取逐步控制性降压 ［3］ ，我们认为舌下含服硝苯地平治疗急进型高血压病，降压速度，辐度，持续时间都难以掌握，特别是老年人，可引起严重并发症，应慎用。药物首次剂量可改为5mg，最好选用作用可靠容易掌握的药物，如硝普钠、尼卡地平静滴，控制好滴速使血压缓慢下降。此外降压幅度也要合理，根据治疗前血压水平，开始的24h将血压降低20%～25%，48h内血压不低于160/100mmHg，如果降压后发现有重要器官的缺血表现，血压降低的幅度应更小些 ［3］ ，对于无心、脑、肾器质性并发症的急进型高血压病，可以继续应用过去的降压药物，有情绪激动史的，应用镇静剂。
参考文献
1 叶任高.内科学.第五版.北京:人民卫生出版社，2001，263.
2 高诚，等译.心血管疾病内科治疗学.北京:人民卫生出版社，1998，139.
3 叶任高，陆再英.内科学.第六版.北京:人民卫生出版社，2004，258.
（收稿日期:2004-07-05）
（编辑秋 实）
作者单位:453600河南省辉县市心脑血管病专科医院心内科