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急性心肌梗死的治疗关键是及时、有效、持续开通梗死相关血管，实现心肌再灌注 ［1］ 。溶栓治疗及急诊PCI是实现心肌再灌注的方法。但溶栓治疗后冠脉开通率60%～75%，且有残余狭窄，恢复再灌注时间较长，此外有不适宜溶栓者。另外，溶栓治疗对心源性休克无明显的优越性，不管用哪一种溶栓剂，心源性休克患者的死亡率是70%～80%。而急诊PCI的冠脉开通率可达90%～95%;可改善左心功能，尤其是心源性休克患者可显著降低病死率;有溶栓禁忌者可用此法 ［2］ 。因此急诊PCI已成为有条件开展此项技术的医院实现心肌再灌注的主要方法。2000年1月～2003年10月，我院共对35例急性心肌梗死（AMI）患者施行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），33例成功，梗死相关血管（IRA）开通率94.29%，取得满意效果，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2000年1月～2003年10月在我院因急性心肌梗死施行急诊冠状动脉造影（CAG）和直接PCI患者35例。入选均符合下列标准:（1）缺血性胸痛≥30min，休息或含服硝酸甘油不能缓解;（2）ST段在2个或2个以上肢体导联抬高0.1mV或在相邻两个或两个以上胸导联抬高0.2mV;（3）发病时间≤12h;（4）经静脉溶栓90min内仍持续胸痛或ST段仍抬高，且CAG示IRA前向血流TIMI0～Ⅱ级者行补救PCI;（5）签置知情同意书。入选35例，男30例，女5例，年龄33～82岁，平均（60.77±10.95）岁。患者从发生胸痛至进入导管室时间在3h以内者27例，6h以内者7例，12h以内者1例。根据入院时心电图变化判断心肌梗死部位，其中广泛前壁AMI13例，前间壁AMI1例，前壁AMI4例，下壁AMI17例。）心泵功能:KillipⅠ级3例，KillipⅡ级7例，KillipⅢ级19例，KillipⅣ级6例。急诊CAG示单支病变5例，双支病变24例，3支病变5例，左前降支合并左主干病变1例，IRA:前降支18例，回旋支4例，右冠脉13例。 术前出现室颤3例，呼吸停止1例（上呼吸机后行直接PCI治疗）。
1.2 急诊PCI方法 以Sedinger法穿刺右股动脉，置入6F或7F动脉鞘。有Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室传导阻滞或下壁AMI伴有缓慢心律失常者，预先经股静脉置入保护性临时起搏电极。冠脉造影确定梗死相关血管后行直接PCI治疗（PTCA及冠脉内支架置入）;对溶栓后90min冠脉造影示IRA前向血流（TIMI）0～2级，行补救PCI。术前口服阿司匹林0.3g，波立维300mg，心源性休克患者静点多巴胺使血压维持在90/50mmHg以上，室颤患者先行电击除颤复律，均未行左室造影。术后阿司匹林0.3g，每天1次，波立维75mg每天1次，微泵入肝素1000U/h，24h停肝素，监测ACT<200s拔动脉鞘，低分子肝素0.6ml皮下注射，每天2次，共用7d。酌情使用口服硝酸酯类、ACEI类、β受体阻滞剂、他汀类调脂药，术后一般避免静脉使用扩血管药物。
2 结果
急诊PCI成功标准采用中华医学会心血管病分会及中华心血管病杂志编辑委员会制定的我国《经皮冠状动脉介入治疗指南》的标准:残余狭窄少于50%，且获得TIMI3级血流。同时住院期间无主要临床并发症（如死亡，心肌梗死、急诊冠脉搭桥术）。35例患者中IRA再通33例，IRA开通率94.29%，32例植入冠脉内braun coroflex支架33枚，其中直接经皮冠状动脉成形术（PTCA）+支架术29例，直接支架1例，补救性PTCA+支架术1例，单纯PTCA2例。PCI失败2例，1例PCI失败者为术前并发心源性休克及急性肺水肿，术中导丝未能通过钙化伴完全闭塞病变，终止手术后死亡;另1例失败者为PCI后无再流现象。1例高纤维蛋白原患者术后4d出现亚急性冠状动脉支架内血栓形成（SST），经再次PCI后IRA重新开通。6例泵功能KillipIV级患者5例PCI成功。1例中年患者就诊时突然出现室颤伴呼吸停止，经电击除颤、上呼吸机机械通气后急诊PCI成功，出院后无任何并发症，并恢复工作能力。其他2例心肌梗死后出现室颤患者经电击除颤后亦成功进行PCI。33例成功PCI患者术后均见症状、心电图、心肌酶的明显改善，术后1周超声心动图测定LVEF>50%患者31例（93.94%）。住院期间无猝死、恶性心律失常、急诊搭桥、脑血管意外及死亡等重大临床事件。
3 讨论
迅速有效地恢复IRA的再灌注，是挽救更多的濒死心肌，缩小心肌梗死面积，改善心功能及预后的关键。我们人体会是急诊PCI有较高的治疗成功率，住院期间无主要临床并发症。本文35例中梗死相关血管开通率94.29%，符合有关文献报道 ［3］ ，明显优于静脉溶栓治疗（31%～70%） ［4］ 。直接PCI的另一个优点是不用溶栓药物，从而避免了溶栓治疗所致的激活血小板聚集作用，使得血管再闭塞发生率低，残留狭窄小，可减少缺血发作，在改善临床表现方面优于溶栓疗法。国内有学者 ［5］ 从QT离散度的角度研究，观察PTCA及冠脉内支架术前后QT离散度的变化，证明成功的PTCA使冠状动脉开放，可使QT离散度减少，而且在术后第1天即有明显改善。提示PTCA改善心肌缺血同时，也可改善心肌复极的不均一性，从而可能改善冠心病患者的预后。
AMI患者死亡的主要原因是泵衰竭和（或）心源性休克，发生心源性休克的患者的死亡率是80% ［2］ 。静脉溶栓治疗不能显著降低病死率，而AMI心源性休克直接PTCA的成功率达54%～100%之间 ［6］ 。本组6例泵功能Killip4级患者5例PCI成功，其中1例中年患者就诊时突然出现室颤伴呼吸停止，休克血压，经电击除颤、上呼吸机机械通气，多巴胺维持血压后急诊PCI成功，出院后无任何并发症，并恢复工作能力。表明AMI合并泵衰竭和（或）心源性休克的患者更能从急诊PCI中明显受益。
本文中1例高纤维蛋白原患者术后4天出现亚急性冠 状动脉支架内血栓形成（SST），经再次PCI后IRA重新开通，予华法林口服加强抗凝治疗，随访3个月无重大临床事件。SST多发生在术后2周内，最常在3～5d内，与多种因素有关。该患者纤维蛋白原水平明显升高，存在高凝因素，术前靶病变有血栓考虑为其SST主要原因。提示有高凝因素患者要注意加强抗凝治疗。国内有学者 ［7］ 认为急诊PTˉCA患者可酌情选用肝素膜支架，可有效地防止急性或亚急性支架内血栓形成。
急性心肌梗死行急诊PCI治疗，梗死相关血管再通率高，缩短住院时间，改善泵功能，明显降低死亡率，安全可靠。在有条件开展心脏介入诊疗技术的医院，应将其作为AMI治疗方法的首选。
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作者单位:529500广东省阳江市人民医院内一科
（收稿日期:2004-08-27） （编辑田 雨）