点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨结石性肠梗阻的诊断、治疗。方法 比较腹部平片，B超、CT的诊断优势及诊断率。随访患者，了解不同处理方式的效疗。结果 腹部平片术前诊断率20%（4/20），结合CT确诊率上升至70%（14/20），腹腔镜成功治疗2例。10例胆十二指肠瘘患者，7例行单纯肠切开取石术，平均随访2年无复发及并发症。结论 CT对结石性肠梗阻有较高诊断价值。腹腔镜手术是安全和可行的;合并胆十二指肠瘘者，单纯行肠切开取石术是可行的。特殊部位结石的治疗，内镜是可以选择的方法。
关键词 结石性肠梗阻 诊断 治疗
Diagnosis and management of calculous ileus:a report of20cases
Liu Xingyuan，Li Hua，Zhang Wenfeng
Department of General Surgery，the People’s Hospital of Jangjin，Jiangjin402260.
【Abstract】 Objective To study the diagnosis and management of calculous ileus.Methods comparied the advantages and accuracy of abdominal X-ray，ultrasound and computerized tomography（CT）in diagnosis;followed up patients to decide results of different managements.Results The preoperative diagnostic rate of abdominal X-ray was20%which up to70%by combined ultrasound and CT;2cases were successfully performed laparoscopy surgery;seven in ten cases gallstone ileus only performed simple enterolithotomy.The patients were followed-up for2years and all seven patients remained asymptomatic.Conclusion CTfindings confirm the diagnosis and led to a prompt and directed surgical intervention.laparoscopy surgery is a safe and feasible treament;simple enterolithotomy is appropriate in most patients.For stone in especial site such as duodenum sigmoid，endoscopic stone retrieval shoud be feasible.
Key words calculous ileus diagnosis treatment
结石性肠梗阻是由于肠结石、胆结石等引起的机械性肠梗阻，发病率低，但早期准确诊断困难，因此其病死率较高。我院1993～2003年共收治1340例机械性肠梗阻患者，其中20例为结石性（1.49%）。为了提高对结石性肠梗阻的认识，本文对其诊治进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院1993～2003年收治20例结石性肠梗阻，平均随访时间2年。胆石性肠梗阻12例，女9例（占75%），男3例（25%），>65岁者8例（67%），并发胆囊结石者3例，其他系统有合并症者6例（50%）;肠石性肠梗阻8例（67%），男女各4例，小儿老人共7例;植物粪石5例（63%），均为发病前食柿子或李子。20例均有阵发性腹痛，病程9h～15d，腹胀12例，肛门完全停止排便排气5例，余为间歇性，大便带血1例，腹部包块1例，腹膜炎1例。
1.2 诊断 术前共确诊14例（70%），腹部平片发现液气平17例（85%），确诊4例（20%），腹部平片结合B超确诊6例，累积确诊率50%，结合CT确诊4例，累积确诊率70%。6例术前未能诊断。术前平均住院时间为4.5d。
1.3 结果 19例行肠切开取石术，其中17例行开腹手术，2例行腹腔镜手术;1例梗阻部位肠穿孔，行修补术。12例胆石性肠梗阻中，发现胆十二指肠瘘10例（83%），一期行胆囊切除、瘘道修补术3例（开腹2例，腹腔镜1例），均为全身情况好，无其他并发症者，术后恢复好，无二期手术者;1例十二指肠第二段结石通过十二指肠镜取石失败后转为开腹手术;1例乙状结肠结石在乙状结肠镜松解嵌顿后自行排出。所有20例
中，发现多于1（2～4）枚结石者4例（20%），死亡2例（10%），1例肠穿孔患者死于术后肠瘘并中毒性休克，1例老年患者死于肺部感染，全身衰竭;1例老年女性患者发生腹壁切口感染、裂开后行全层减张缝合，痊愈出院;另有1例曾行胃大部切除术的老年男性患者术后7天出现粘连性不全性肠梗阻，后行保守治疗，也痊愈出院。20例患者中死亡2例（10%），随访17例（85%），失访1例（5%），随访时间最长为5年，最短为6个月，平均为2年;未行二次择期手术者在随访过程中未见梗阻复发，未出现反流性胆管炎等并发症;2例行腹腔镜手术者也无复发及并发症。
2 讨论
2.1 流行病学特点 国内外报道由结石引起的机械性肠梗阻少见，约占1%～3% ［1］ ;Freitag统计近30多年文献，发病率无明显变化 ［2］ 。在65岁以上非绞窄性小肠梗阻患者中，约有25%是胆石性 ［3］ ;梗阻部位以回肠末段多，可能是其管腔较狭小;其中女性居多，可能与女性胆囊结石发病率高于男性有关，本组患者男女比为1∶3。在肠石性肠梗阻中，植物毛粪石居多，有报道113例胃肠石中，103例有食柿子史 ［1］ ;本组患者食柿子或李子者占63%（5/8），以小儿和老人居多，本组占88%（7/8），可能与小儿自制力差、老人肠蠕动慢有关。
2.2 诊断 有肠梗阻症状、体征，发现肠腔内结石即可确诊。本病少发，病程初期呈间隙性发作，腹部平片亦非均有典型表现，故术前确诊率仅为10%～57% ［1］ 。发病前吃柿子等鞣酸含量高的食物史对诊断肠石性肠梗阻有帮助。胆石性肠梗阻中，影像学诊断有重要地位，Lassandro ［4］ 等回顾分析了27例，比较腹部平片、B超、CT的诊断价值，结论认为最多的阳性发现是液气平和肠袢;平片主要提示肠梗阻征象（发现液气平占77.8%，肠袢占88.89%，），B超发现胆道异常（胆囊异常占37.04%），CT能早期诊断，提高诊断的准确性（CT发现肠腔内结石占81.48%）。本组患者三者结合确诊率70%，考虑到部分患者因经济原因未行CT，可以认为其对本病的诊断价值较高。另外，内窥镜对特殊部位诊断有帮助，本组中十二指肠、乙状结肠结石梗阻均经内镜诊断和治疗过。
2.3 治疗 结石性肠梗阻以肠切开取石手术为主，近年来，腹腔镜技术在治疗中显示了其优越性，Ferraina ［5］ 等回顾分析文献后认为腹腔镜治疗结石性肠梗阻是可行的、安全的、可降低病死率、缩短平均住院日、避免不必要的开腹并提高腹部探查效果。本组患者2例行腹腔镜，1例行胆囊切除术及瘘修补术成功，预后良好。但也有文献报道腹腔镜术后复发 ［6］ ，本组患者亦显示有20%患者多于1枚结石，因此，术中仔细探查，排除多发性结石非常重要。关于是否行一期或二期胆囊切除及瘘修补术，目前尚有争议，大多数人主张仅做单纯的肠切开取石，解除梗阻即可 ［1］ 。Roˉ driguez-Sanjuan等回顾分析25例患者，认为单纯肠切开取 石术对大多数患者是较好的选择，一期手术仅对低风险患者可以考虑 ［7］ 。本组患者中有10例胆十二指肠瘘，一期行胆囊切除、瘘道修补术3例（开腹2例，腹腔镜1例），均为全身情况好，无其他并发症，术后恢复好;余均未行二期手术。特殊部位如胃、十二指肠、乙状结肠的结石性肠梗阻可以首先选择内镜治疗，简单，创伤小，若失败再行肠切开取石术。
参考文献
1 王代科.肠梗阻.北京:科学技术文献出版社，1993，133-139.
2 Freitag M，Elsner I，Gunl U，et al.Clinical and imaging aspects of gallˉstone ileus.Experiences with108individual observations.Chirurg，1998，69（3）:265-269.
3 Hempfling W，Rust C，Sackmann M，et al.75-year-old patient with persistent abdominal complaints and vomiting during a cruise Med Klin（Munich），2001，96（12）:735-299.
4 Lassandro F，Gagliardi N，Scuderi M，et al.Gallstone ileus analysis of radiological findings in27patients.Eur J Radiol，2004，50（1）:23-29.
5 Ferraina P，Gancedo MC，Elli F，et al.Video-assisted laparoscopic enterolithotomy:new technique in the surgical management of gallstone ileus.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2003，13（2）:83-87.
6 Hagger R，Sadek S，Singh K.Recurrent small bowel obstruction after laˉparoscopic surgery for gallstone ileus.Surg Endosc，2003，17（10）:1679.
7 Rodriguez-Sanjuan JC，Casado F，Fernandez MJ，et al.Cholecystecˉtomy and fistula closure versus enterolithotomy alone in gallstone.Br J Surg，1997，84（5）:634-637.
（收稿日期:2004-08-09） （编辑田 雨）
作者单位:402260重庆江津市人民医院普外科