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创伤失血性休克是临床外伤中主要的致死原因，本文对急诊外科1994～2003年收治的重症创伤失血性休克进行回顾性调查，就其中1例心脏穿通伤及30例重症复合外伤所致的失血性休克的成功救治分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 患者31例，男25例，女6例，平均年龄34.5岁。
1.2 受伤原因 刀刺伤2例，车祸伤17例，爆炸伤2例，化学物品烧伤1例，高处坠落伤7例，机械伤2例。
1.3 伤情分类 （1）车祸所致脾破裂12例，其中有6例合并四肢骨折，2例合并肠穿孔;单纯肝破裂3例，血气胸2例。（2）心脏刀刺伤1例、腕部刀割伤1例。（3）爆炸伤2例，均在一次事故中头面部炸伤合并胸腹伤。（4）高处坠落伤7例，为颅脑损伤合并四肢骨折及脾破裂。（5）机械伤2例，为女工头皮撕脱伤。（6）化学烧伤1例，为有毒气体烧伤呼吸道及肺。
2 救治过程
2.1 心脏穿透伤的救治 患者，男，高中学生，因被同学用刀刺伤左胸部约10min入急诊室，查体:意识丧失，呼吸微弱，脉搏未触及，血压为0，左胸有一约1.5cm伤口。来诊后约5min呼吸停止。立即予以气管插管呼吸机辅助通气，监护床上紧急开胸，见胸腔内约有积血2000ml，心包上有一1.5cm伤口，心包腔内有很少量积血，切开心包行心脏挤压，心跳迅速恢复血压回升，修补左心前壁的伤口，同时快速补液扩容备血输血，心脏复苏后予以头部冰块、激素应用行脑复苏，后送入院行进一步治疗。1个月后康复出院。
2.2 复合外伤的救治 （1）生命体征监测:呼吸、血压、脉搏和血氧饱和度的监测。（2）迅速建立静脉通路:以套管针开通2条静脉通道，1条为快速补液输血，另外1条为应用一些特殊药物，同时采血做血型、血常规、血气分析等检测。（3）对症处理:①有气道烧伤的予以气管插管氧疗，若出现氧饱和度进行性下降则及时应用呼吸机辅助通气。②有颅脑复合伤者观察瞳孔、神经系统体征，注意有无颅内出血，在出现颅高压脑疝合并休克时，治疗上以抗休克为主，采用边补边脱、补脱结合的方法。③外出血或骨折者立即进行出血处加压包扎、止血、固定。④疑有胸腹腔内出血者，立即行胸腹腔穿刺，反复多次和不同部位的穿刺。一经确诊，即刻急诊行胸腔闭式引流，在抗休克稳定时立即行急诊剖胸术或剖腹探查。初步抢救成功后分送ICU或相关科室进一步治疗。
3 讨论
本文的资料取自于一个大型综合性医院急诊外科所救治的众多休克患者中重症成功的31例，其在一定程度上反映了创伤失血性休克的早期临床救治的问题。
3.1 流行病学分析 按受伤人群来看，以青壮年为多，且以在城市打工的男性青壮年为多。从现代城市致创伤事件分类看，交通伤、工伤事故、械斗和自杀是主要的因素，以交通伤为主要事件。按创伤部位来分，又以四肢、头、胸、腹为主。
3.2 争分夺秒、把握时间 Wiencerir报道在急诊室和手术室中，患者休克时间>30min，病死率达83%，休克时间<15min，病死率为26%。因此，急性失血性休克患者术前应避免做过多的检查，否则将会贻误病情而丧失手术时机。而一些特殊的创伤，致使伤者在很短时间内死亡，如心脏、大动脉刀伤，患者可在10min内死亡，但如果抓住此类患者救治的“白金10min”，将患者的出血控制，并预防窒息的临床情况发生，即可避免患者死亡 ［1］ 。如本文所提及的心脏穿通伤的成功救治。“白金10min”期间是以减少或避免心脏停搏发生为处置目标，为后续抢救赢得时间。
3.3 救治程序分析 对一般创伤失血性休克患者的救治，笔者认为应遵循抢救—诊断—治疗原则。对疑有休克先兆或休克者应立即进行抢救，即迅速建立2～3条静脉通道进行抗休克治疗。疑有腹部损伤者一旦具备剖腹探查指征，不必进行过多的辅助检查，尽可能缩短手术前时间。另外，应早期置导尿管，通过观察每小时尿量来初步估计出血量及抗休克治疗效果。但对高度怀疑或已确诊为肺破裂、血气胸的患者，应先置胸腔闭式引流再行气管插管，以防正压给氧时加重气胸及纵隔摆动所致的心肺意外。对输血量大的患者，需足量应用葡萄糖酸钙。而对于颅脑损伤合并失血性休克的患者，因其病情危重、发展迅速，治疗相互冲突，因此应遵循边抗休克，边降颅压，两者兼顾以抗休克为主 ［2］ 。严重的失血性休克，导致脑缺血、缺氧，使患者出现意识障碍，甚至深度昏迷;未行CT检查之前，有时同原发颅脑损伤难以鉴别。有研究表明颅内高压并不会加重休克，所以使用脱水药物应以不影响抗休克治疗为前提，待呼吸、循环趋于稳定，及早行颅脑CT检查，根据病情采取进一步抢救措施。在抢救本文所提及的心脏穿通伤患者，笔者体会到在抢救此类型的失血性休克时，即使患者已处于濒死状态，亦应积极抢救，不要轻易放弃，可在急诊室实施紧急开胸术。急诊室开胸能否成功取决于医师的素质及急诊室的设备。急诊室剖胸救治心脏穿透伤，可不必拘泥于常规，不必过多搬动患者，也不必过多强调无菌技术 ［3］ 。意识丧失者可先不用麻醉，应以迅速完成心脏按压、修补心脏裂伤为目的，待手术完成后，再仔细冲洗胸腔，胸腔内放入抗生素，术后加强抗感染及各脏器的保护。
3.4 补液的选择及控制 创伤性休克和失血性休克共同的临床表现为低血压状态、微循环障碍、器官处于低灌注状态，失血、失液导致机体有效循环血量不足是其主要因素，快速补充血容量是抢救创伤性休克成功的关键。公认的补液原则是先晶体后胶体，晶体胶体兼补，过去在抢救创伤失血性休克时，常首选平衡盐溶液，因其电解质浓度、酸碱度、渗透压及缓冲碱均与细胞外液相近，它能有效地增加血容量，补充组织间隙液体的丢失。但在早期复苏中应用的主要问题是其液体用量大，需补充失血量的2～3倍，时常发生软组织水肿，并可使颅脑损伤患者的颅内压增高进一步加剧。而近年来根据文献报道多提倡采用小容量液体复苏，即用7.5%氯化钠与6%羟乙基淀粉或右旋糖酐合用，因其具有用量小、恢复循环迅速有效、改善心脏循环功能并显著减轻组织水肿等优点 ［4］ ;它还能提高患者的存活率，主要是能减少创伤及失血性休克患者败毒血症、成人急性呼吸窘迫综合征及多器官功能衰竭等的发生率，而这些并发症的发生又与创伤及失血性休克导致的应激状态下免疫系统的功能抑制密不可分。此外，在处理原发病灶、控制出血、积极补液的同时要注意纠正酸碱平衡、应用足量广谱抗生素及激素，根据情况早期反复使用参麦、参附注射液，颅脑外伤应用脑活素等，可提高机体抗缺氧、应激能力和抢救成功率。在积极抗休克的同时，注意多发伤救治，以减少多发伤因素所致的抢救成功率降低。在抢救重症创伤患者时，遵 循VIPCO程序，即V=ventilation（通气）、I=infusion（输注）、P=pulsation（搏动）、C=control（控制出血）、）O=operation（手术），将会显著提高救治成功率。虽然在急诊开展确定性救命手术是创伤急救的关键措施，但急诊抢救成功与否除了受医疗水平影响之外，还受伤情、家属意愿及经费等因素影响，这是一个需要全社会共同关注的问题。
参考文献
1 WilliamC，ShoemakerAB，PeitzmanBR，et al.Resusciation from severe hemorrhage.CritCareMed，1996，24（2）:12-23.
2 陈卫东，顾文佳.重症颅脑损伤合并失血性休克的急诊室救治.大连医科大学学报，2002，24（3）:187-188.
3 吴旭，蒋耀光.穿透性心脏损伤急诊室剖胸五例.中国胸心血管外科临床杂志，1998，5（2）:81-83.
4 余伶俐.高渗高胶液对创伤和失血性休克机体免疫功能的调节作用.陕西医学杂志，2003，32（10）:907-909.
作者单位:221009江苏省徐州市中心医院急诊外科
（收稿日期:2004-07-21） （编辑李 欣）