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糖尿病坏疽是糖尿病的一个严重合并症，也是致残、致死的主要原因。临床表现为间断跛行，夜间疼痛性痉挛，神经性水肿，皮肤慢性溃疡，下肢肌肉萎缩，皮温减低，足背动脉搏动微弱等。其发病率国外约5.8%～6.3%，国内发病率较低约0.9%～1.7%，占糖尿病住院人数的20%～50% ［1］ ，美国因此截肢占非创伤性截肢的50%，65岁以上糖尿病患者截肢率达10% ［2］ 。目前尚无有效防治药物。笔者运用中西医结合治疗，体会颇深，现报告如下。
1 临床资料
本组患者20例，男12例，女8例，年龄最大82岁，最小36岁。均有糖尿病史，病程最长的32年，最短4年，空腹血糖最高19.6mmol/L，最低8.2mmol/L。双侧坏死3例，其余均为单侧坏死;坏死范围最大从足趾至足根，最小的为小趾溃破。2例截肢病例中，1例坏死至足根，高位截肢，膝关节上1/3;另1例为足趾坏死，并扩散至足心，小腿下1/3截肢;余均临床治愈。
2 典型病例
患者，男，干部，既往有糖尿病史30年，入院两年前患脑梗塞，右侧肢体偏瘫。于入院1年前，右足疼痛，足小趾破溃发黑，经治疗未愈，且逐步扩散，五趾均变黑，夜间痛剧。入院时面色潮红，呼吸短粗，右肺底有湿性罗音;右足五趾均黑，中趾至小趾均坏死，趾间、趾端均溃破，有较多脓性渗出物，足背动脉搏动消失，周围动脉搏动不明显。心率:26次/min，血压:19/13kPa。实验室检查:Blood WBC11900/dl，N90%，Blood SGU11.27/L，BUN6.4mmol/L，CO 2 CP20.1mmol/L，余均正常。诊断:右足糖尿病坏疽。治疗:采用“四环节”治疗法。40天痊愈。
3 “四环节”治疗法
3.1 控制血糖 由于本病源于糖尿病，故血糖控制的好坏是能否取得满意疗效的先决条件。依据患者血糖高低，一般治疗取口服降糖药或静脉点滴胰岛素，原因是血糖与感染相互影响，二者成正比。
3.2 控制感染 由于糖尿病患者的血糖可使血浆渗透压升高，以致白细胞吞噬能力明显降低、肌体的防御能力降低，而且高血糖又是一个很好的培养基，有利于细菌的生长和繁殖，故极易发生感染，且扩散较快，控制较难。因此控制感染的成败是治疗能否成功的关键和基础。
在治疗中，必须做脓培养和药敏检查，以便使用针对性抗生素。在此治疗基础上辅以具有清热解毒、益气养阴功效的中药，如五味消毒饮（经方，常规用量）等治疗，以控制感染发展，同时还应用自制的“三黄液”（主要成分:黄连30g，黄柏30g，大黄20g等水煎）外洗伤口，以控制炎症发展，使其局部组织脓液分泌减少，以利于肉芽的生长。
3.3 蚕食换药 采用蚕食换药的方法处理局部坏死组织，此疗法也是决定伤口能否快速愈合的关键阶段。蚕食换药的原则:保留健康组织，清除坏死组织。清除程序;按照先远端后近端，先清除疏松后清除牢固的坏死组织。此外还应依据肉芽生长情况来清除坏死组织。
3.4 改善微循环 微循环的改变是糖尿病坏疽的病理改变之一，长期血流不畅，周围组织缺血缺氧，导致组织坏死。临床治疗，以活血化瘀法加静点脉络宁，以改善微循环、预防血栓形成，同时增加血流量，建立侧支循环，从而加速溃破部位的血液供应，为肉芽组织的生长提供更多的能量。
4 结果
20例患者中，2例截肢，其中1例坏死至足根，高位截肢，膝关节上1/3;另1例为足趾坏死，并扩散至足心，小腿下1/3截肢;痊愈18例（90%）。
5 讨论
糠尿病坏疽其发病率呈逐年增高趋势。现代医学认为:由于高血糖及维生素B族代谢紊乱，使一些组织器官营养得不到保障，功能降低，皮肤上的微生态失调、神经病变失去感觉和缺血失去活力易受损导致感染，感染后又难以愈合。控制糖尿病是治疗血管病变的先决条件，控制感染与控制血糖并重，有效控制并发症是提高疗效、减少死亡率的关键。
糖尿病坏疽属于祖国医学“脱疽”的范畴，早在《灵枢·痈疽篇》即有“发于足趾，名脱疽，其状赤黑，死，不治;不赤黑，不死，治之。”的记截。笔者临床观察:本病总以正虚为本，热毒瘀阻经脉为标;采用中西医结合、辨证论治之扶元养正、清热解毒、化瘀通经、祛腐生肌的“四环节”治疗法，内服、外敷并用，取得了满意的临床疗效，且可使很多患者免去截肢之苦。
参考文献
1 冯之静，胡翠芬.糖尿病足的防治对策.职业与健康，2003，19（7）:139-140.
2 蒋玲，江维岩，张晓黎，等.糖尿病足坏疽58例临床特点分析.中国现代普通外科进展，2002，54）:255.
作者单位:1 300162天津中国人民武装警察部队医学院科研部成果转化处
2 300162中国人民武装警察部队医学院附属医院中医科
（收稿日期:2004-07-08） （编辑海 涛）