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【摘要】 目的 探讨颈动脉粥样硬化（AS）斑块与血脂、脂蛋白及载脂蛋白相互关系，对血脂正常的颈动脉斑块患者血脂、脂蛋白及载脂蛋白进行分析，并探讨其临床意义。方法 根据颈动脉彩色多普勒超声检查结果，将患者分为斑块组137例、无斑块组100例，检测血脂、脂蛋白及载脂蛋白，对比分析。结果 AS斑块组血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、甘油三酯（TG）异常者占61.31%（84/137），正常者占38.69%（53/137）;血脂正常的AS斑块组与血脂正常的无斑块组比较，LDL-C、载脂蛋白B（apoB）含量和TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C、LDL-C/载脂蛋白A（apoA）比值升高，apoA含量和TC/apoB、apoA/apoB比值降低，差异有非常显著性（P<0.001）;斑块组TC（5.34±0.91）mmol/L，LDL-C（3.21±0.75）mmol/L，其中LDL-C<3.37mmoI/L（130mg/dl）和<2.59mmol/L（100mg/dl）占59.12%（81/137），说明多数患者TC和LDL-C含量正常或仅仅轻度升高。部分患者检测了血流变指标，仅血浆比粘度和纤维蛋白原差异有显著性（P<0.001，P<0.05）。结论 LDL-C、apoB、LDL-C/HDL-C、LDL-C/apoA升高，TC/HDL-C、apoA/apoB降低为颈动脉AS斑块形成的重要因素，特别是血脂正常的AS患者LDL-C水平正常甚至降低，而apoB已相对较高;临床医生应该充分应用颈动脉彩超检查诊断评估亚临床AS和心脑血管疾病危险性，指导调脂治疗，特别是血脂正常AS患者的治疗依从性。
关键词 动脉粥样硬化 斑块 血脂 脂蛋白 多普勒超声
A study of the relationship between blood lipid，lipoprotein，apolipoprotein
and carotid atherosclerotic in plaque patients with normal serum lipid level
Cheng Yasha，Luo Jun，Yan Chunbai，et al.
Chengdu Institute of Cardiovascular，Chengdu Third People’s Hospital，Chengdu610031.
【Abstract】 Objective To study the relationship between levels of serum lipid，lipoprotein and apolipoprotein in carotid atherosclerotic plaque patients and analyse the relationship between them in carotid atherosclerotic plaque patients with normal serum lipid level.Methods Acuson Sequoia-c256the color Doppler ultrsonography，used a high-frequency transducer（7.5MHz）.The patient’s head was placed on a pillow and turned slightly away from the side being scanned.After applying ultrasound get along the sternocleidomastoid muscle border on the neck，the transˉducer was placed above the clavicle.Both sides of the common carotid artery and the origin of the internal carotid artery and the external carotid arterywas evaluated by grayscale imaging，to determine the intima-media thickness for vessel wall，the smooth or irregular，the atherosclerotic plaque，and obtained Doppler information.The thickness of projecting≥1.3mm was divided into the group with plaques and the thickness≤1.0mmwere divided into the group without plaques according to the results of color Doppler sonography.The patients with plaques137，men72and women65，age40to89years，mean age70.34±8.33;the patients without plaques100，men46and women54，age51to88years，mean age67.52±7.54.All the patients were measured serum lipid，lipoprotein and apolipoproˉtein levels and were compared.Results The levels of serum total cholesterol（TC），low-density lipoprotein cholesˉterol（LDL-C），high-density lipoprotein cholesterol（HDL-C），triglyceride（TG）showed a abnormal in the group with plaques only of61.31%（84/137）and showed a normal in the group without plaques of38.67%（53/137）.The LDL-C，apolipoprotein A（apoA）&B，TC/HDL-C，LDL-C/HDL-C，TC/apoB，LDL-C/apoA，apoA/apoB in the plaque patients with normal blood lipid were significantly different from those in the group without plaques（P<0.001）.The group with plaques were TC（5.34±0.91）mmol/L and LDL-C（3.21±0.75）mmol/L remarkably，38.7%had LDL-C<3.37mmol/L and20.4%had LDL-C<2.59mmol/L，in total59.1%（81/137）.Although they noted plaques between both normal TC，LDL-C levels and decreasing TC，LDL-C levels.Conclusion Both increased LDL-C，apoB，LDL-C/HDL-C，LDL-C/apoA and decreased TC/HDL-C，apoA/apoB are important factors of carotid atherosclerotic plaques formation.Remarkably，atherosclerotic patients with LDL-C normal level achieve the same event reduction as those with apoB higher levels;plaque burden，rather than plasma lipid values，should be the target of therapy.Color Doppler sonography is considered the first step in the diagnostic work-up of carotid atherosclerotic，and its potential for evaluating cardiovascular and cerebrovascular risk prediction.
Key words atherosclerotic plaque blood lipid lipoprotein Doppler sonography
近十年来采用影像技术检出和测量颈动脉粥样硬化（AS）斑块取得了不断的进步，己被积极地推广为早期预防心血管疾病的有效检查手段，特别是血脂正常的冠心病（CHD）患者和AS患者 ［1］ 。本文应用彩色多普勒超声检出137例颈动脉AS斑块患者，并作血脂分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组237例均为2003年3月～2004年2月我院住院或门诊患者，采用成组设计，根据颈动脉彩色多普勒超声检测结果，将患者分为两组，全部病例均检测血脂、脂蛋白及载脂蛋白。斑块组137例，男72例，女65例，年龄40～89岁，平均（70.34±8.33）岁;高血压（HPT）45例，糖尿病（DM）11例，HPT合并冠心病（CHD）12例，HPT合并DM25例，头昏27例，慢性支气管炎13例。无斑块组100例，男46例，女54例，年龄51～88岁，平均（67.52±7.54）岁;近期发生高血压30例，慢性支气管炎18例，头昏待诊31例，体检21例。
1.2 方法
1.2.1 颈动脉多普勒超声检查 采用美国Acuson Sequioa-c256彩色多普勒超声仪，探头频率7.5MHz，由专人操作。
患者取平卧位，充分暴露颈部，头略偏向对侧，探头沿胸锁 乳突肌外缘纵横切，扫查观察颈总动脉和颈内动脉、颈外动脉起始段（分叉后30cm内）内膜-中层是否光滑，厚度≥1.3mm并突向管腔内视为AS斑块形成 ［2］ ;内膜-中层厚度≤1.0mm视为无斑块。
1.2.2 血清测定 所有受试者均于清晨7:30～8:30空腹取肘静脉血，采用比色测定酶学方法（澳斯邦生物工程有限公司试剂）测定血清TG、TC、LDL-C、HDL-C、apoA、apoB。
1.3 统计学方法 所有数据均以均数±标准差（ˉx±s）表示，采用t检验，两组LDL-C不同水平含量比较采用百分比（%）表示。
2 结果
2.1 两组TG、TC、LDL-C、HDL-C单项或多项异常的比较 斑块组异常者占61.31%（84/137），正常者占38.69%（53/137）。
2.2 两组血脂、脂蛋白、载脂蛋白含量及其相互比值的比较 斑块组TC、LDL-C、apoB、LDL-C/HDL-C、LDL-C/apoA高于无斑块组，差异有非常显著性（P<0.001）;apoA，apoA/apoB低于无斑块组，差异有非常显著性（P<0.001），见表1、表2。
表1 两组血脂、脂蛋白及载脂蛋白含量比较 （略）
表2 两组血脂、脂蛋白及载脂蛋白相互比值比较 （略）
2.3 斑块组LDL-C不同水平含量比较 LDL-C<3.37mmol/L和<2.59mmol/L占59.12%（81/137），见表3。
2.4 血脂正常的53例斑块组和72例无斑块组血脂、脂蛋白、载脂蛋白含量及其相互比值的比较 斑块组LDL-C， apoB，TC/HDL-C，LDL-C/apoA高于无斑块组，差异有非常显著性（P<0.001）;apoA/apoB低于无斑块组，差异有非常显著性（P<0.001），见表4、表5。
表3 两组低密度脂蛋白胆固醇不同水平含量比较 （略）
表4 血脂正常的两组血脂、脂蛋白及载脂蛋白含量比较 （略）
表5 血脂正常的两组血脂、脂蛋白及载脂蛋白相互比值比较 （略）
2.5 两组血流变指标及血糖比较 部分患者检测了血流变指标和血糖，两组相比，血糖水平差异有显著性（P<0. 05），血流变指标中仅血浆比粘度和纤维蛋白原水平差异有显著性（P<0.001和P<0.05），见表6。
表6 两组血流变指标及血糖比较 （略）
3 讨论
美国“国家胆固醇教育计划”ATPⅢ指南提出:10年内患CHD的危险在10%～20%者，LDL-C水平应<130mg/dl;10年内患CHD的危险>20%或患有糖尿病者，LDL-C水平应<100mg/dl ［1］ 。本组结果显示:斑块组TC（5.34±0.91）mmol/L，LDL-C（3.21±0.75）mmol/L，说明多数患者TC和LDL-C含量正常或仅仅轻度升高;其中有38.7%LDL-C<3.37mmol/L（130mg/dl），有20.4%LDL-C<2.59mmol/L（100mg/dl），合计占59.1%（81/137），说明LDL-C浓度可相对正常甚至降低，而apoB已相对较高（TC/apoB、apoA/apoB降低）。提示临床医生应该充分应用颈动脉彩超检查评估患者的心脑血管疾病危险性，仅凭血清血脂检测结果可能会给医生对患者的诊断和调脂治疗，以及患者的配合造成—定程度的误导。
许多研究发现颈动脉AS与心脑血管疾病有良好的相关性，发生严重心血管事件的高危疾病是CHD和AS（外周动脉和颈动脉） ［1～3］ 。本组结果显示:斑块组TC、LDL-C、apoB升高，HDL-C、apoA降低与无斑块组比较差异有非常显著性（P<0.001和P<0.01）;尤其是血脂正常（占38.69%）的斑块组LDL-C、apoB、TC/HDL-C、LDL-C/apoA升高（P<0.001），apoA/apoB、TC/apoB降低，与无斑块组比较差异有非常显著性（P<0.001和P<0.02）。进一步说明了apoB及含apoB的LDL-C水平升高与AS发生的关系，血浆apoB是形成早发性AS的主要危险因素 ［
4］ 。
斑块组中有HPT患者82例，占59.85%（82/137），在 HPT条件下，血流剪切应力和环形张力均异常升高，使弹性大动脉的弹力层发生结构重排，动脉中层退行性变，血管扩张;通过血流机械力和血管紧张素Ⅱ对血管内皮细胞、血管平滑肌细胞等的直接作用，引起动脉内膜病变，促进AS斑块的发生和发展 ［5］ 。
AS斑块的形成机制较复杂，有多种因素参与。血流变指标中血浆比粘度、纤维蛋白原含量斑块组高于无斑块组，差异有显著性（P<0.001和P<0.05），血液粘度增高、血流速减慢、血管壁的切变应力增高，致血管弯曲及分叉处更容易形成斑块 ［6］ 。血糖水平斑块组高于无斑块组，差异有显著性（P<0.05），新近的研究发现胰岛素抵抗常发生在2型糖尿病患者，血脂异常呈致动脉硬化脂蛋白表型:LDL-C/HDL-C比率的增高和同时伴有TC升高 ［7］ ，斑块组2型糖尿病患者37例，占27.18%（37/137），多数糖尿病患者并无显著的LDL-C增高，
但其水平足以引起AS。
近年来国外学者利用电子束CT（Electron beam tomograˉphy）诊断冠状动脉钙化与血脂的对照研究，并指导临床调脂治疗取得了良好的效果;Hecht HS等用电子束CT检出的822例冠状动脉钙化患者中，LDL-C<130mg/dl（3.37mmol/L）232例，<100mg/dl（2.59mmol/L）82例，共占38.2%（314/822） ［8］ ，认为影像学有助于无症状AS斑块的早期诊断，作为治疗指征比血脂更有价值 ［9，10］ 。Vit A等报道经手术证实，彩色多普勒超声与CT扫描颈动脉AS斑块检出率相等，估计血管腔狭窄程度阳性率92.3%，阴性率95.0%，略低于CT;认为颈动脉AS斑块的诊断彩超应作为首选，对指导外科手术有较高的价值 ［11］ 。斑块形成是AS的明显特征，它可以反映AS的程度。颈动脉解剖位置表浅易于显示，是反应全身血管病变的良好窗口。颈动脉彩超检查不仅可为诊断评估亚临床AS及心脑血管疾病的调脂治疗提供依据，还可提供诸如斑块的大小、性质及血管腔狭窄程度等的详尽资料，见图1、图2。临床脑缺血症状的发生，既可由纤维钙化的稳定性硬斑逐渐增大阻塞管腔所致，也可由富含脂质的易损性软斑或混合斑破裂引起。
LDL-C、apoB、LDL-C/HDL-C、LDL-C/apoA升高，TC/HDL-C、apoA/apoB降低为颈动脉AS斑块形成的重要因素，特别是血脂正常的AS患者LDL-C水平正常甚至降低，而apoB已相对较高。临床医生应该充分应用颈动脉彩超检查诊断评估亚临床AS和心脑血管疾病危险性，指导调脂治疗，特别是血脂正常AS患者的治疗依从性。
（本文图片略）
参考文献
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作者单位:610031四川省成都市第三人民医院、成都市心血管病研究所
（收稿日期:2004-09-20） （编辑云 兆）