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【摘要】 目的 探讨经鼻空肠管早期肠内营养对急性重症胰腺炎病程的影响。方法 对近三年来本科19例急性重症胰腺炎保守治疗者于入院后即经胃管注入生大黄、石蜡油及番泻叶，并对肠功能恢复者经鼻空肠管早期实施肠内营养。结果 与对照组相比，19例患者死亡2例，无症状加重及血、尿淀粉酶反复，平均住院费用及住院天数均较对照组明显降低。结论 对急性重症胰腺炎经鼻空肠管早期肠内营养不会增加胰腺负担，可改善患者的营养状况，减少并发症及降低住院费用。
关键词 鼻空肠管 肠内营养 急性重症胰腺炎
急性重症胰腺炎（ASP）起病凶猛、病死率高，是常见的急腹症，常伴有多器官功能衰竭，患者处于高代谢状态。临床上常给予肠外营养（PN），2～3周后才转为肠内营养（EN），但长期肠外营养并发症多且费用高。近3年来，笔者对本科收治的19例急性重症胰腺炎患者行早期肠内营养，取得了较好的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本科近3年共收治急性重症胰腺炎患者39例，死亡6例中1例猝死，1例死于急性肾功能衰竭，1例死于上消化道大出血，3例死于ARDS。实验组19例，男12例，女7例;年龄35～76岁，胆源性胰腺炎11例，暴饮暴食8例;死亡2例。对照组20例，男13例，女7例;年龄38～72岁，胆源性胰腺炎13例，暴饮暴食7例;死亡4例。全部患者APACHEⅡ评分≥8分，BalthazarCT≥Ⅱ级。
1.2 方法
1.2.1 综合治疗措施 所有患者均予（1）抗休克治疗维持水电解质平衡;（2）胰腺休息疗法:禁食、胃肠减压、使用生长抑素及H 2 受体阻滞剂;（3）使用抗生素，如喹诺酮类、三代头孢及甲硝唑等;（4）解痉止痛;（5）治疗并发症;（6）静脉内营养支持治疗。
1.2.2 对照组及实验组治疗方法 对照组给予肠外营养2 ～3周后才转为肠内营养;实验组于入院后即经胃管注入生大黄、石蜡油及番泻叶，待肠功能恢复后，经鼻空肠管早期实施肠内营养，一般为入院后3～5天。方法:先用Floˉcare管道（荷兰Nutricia公司产品）于插入胃后12～24h，经腹部透视确定到达十二指肠Treitz韧带后20cm，予以滴注百普力，开始2天给予百普力500ml/d，8h内滴注完毕，后逐渐添加至1000～1500ml/d。
1.2.3 观察指标 监测血、尿淀粉酶、血清白蛋白，比较两组并发症的发生情况。
3 结果
经动态观察两组血、尿淀粉酶变化，实验组予肠内营养 后未出现明显反弹。对照组治疗前血清白蛋白平均为34.8 g/L，治疗14天后平均为30.3g/L;实验组治疗前血清白蛋白平均为35.1g/L，治疗14天后平均为32.7g/L。两组并发症发生情况、住院天数及费用见表1，实验组并发症的发生率、住院天数及费用明显少于对照组。
表1 两组并发症发生、住院时间及费用 略
4 讨论
自上世纪70年代起，营养支持能改善急性重症胰腺炎预后的作用已被充分肯定，能减少并发症和降低病死率，但长时间TPN所导致的问题已不能忽视。Grant等 ［1］ 报道，TPN在提供满意的营养支持的同时，也带来了17%的导管败血症的发生率。有人观察到，裸鼠肠道休息72h后即发生肠道通透性增加及细菌易位，人类饥饿36h后即见肠粘膜功能降低 ［2］ ;肠道屏障功能受损，肠道细菌易位，肠源性感染率增加，重症胰腺炎的死因80%以上是胰腺及胰腺外组织继发感染所致，感染的细菌90%以上来源于肠道 ［3］ 。同时，长时间留置导管可导致败血症的发生率增加，所以虽然PN能减少胰腺分泌，改善营养，但对重症胰腺炎的病理生理紊乱并无改善，尤其是感染及并发症。
急性胰腺炎是自身消化性疾病，减少胰腺分泌，避免对胰腺的刺激，是营养支持所必须考虑的。有研究表明，食物分解刺激肠粘膜释放胰酶素的量，距幽门越远越少，距幽门90cm以上时，已不构成对胰腺的刺激作用。经空肠给予低脂肪营养素配方的肠内营养液可避免头、胃、十二指肠三相的胰腺分泌刺激，使胰腺保持相对静止，以利修复，符合急性胰腺炎的治疗要求。过去一般认为，早期肠内营养将引 起胰腺炎症状的复发，故临床上常予肠外营养2～3周后才转为肠内营养，其目的是为了使胰腺得到较长的静息与修复时间。但如将鼻肠管置于Treitz韧带后20cm，可避免对胰腺的刺激，使胰腺处于静止修复状态，促进肠道功能的恢复，防止细菌易位，更符合胰腺炎治疗的生理要求。本资料表明，对急性重症胰腺炎患者予早期肠内营养，未出现淀粉酶反复，无一例患者出现症状加重，且可明显减少感染及并发症的发生率，缩短住院天数及降低住院费用，是安全可行的。经鼻空肠管对急性重症胰腺炎早期肠内营养需注意以下几点:（1）鼻肠管必须置于Treitz韧带20cm后。（2）防止鼻肠管脱落移位，诱发或加重胰腺炎。（3）营养素须根据患者肠道耐受情况逐渐由少添加至足量，减少腹泻的发生。
参考文献
1 Grant JP，James S，Grabowski V，et al.Total parenteral nutrition in panˉcreatic disease.Ann Surg，1984，200:627-631.
2 Nakad A，Piesseraux H，Marot J.C，et al.Is early enteral nutrition in aˉcute pancreatitis dangerous about20patients fet by an eddoscopically placed nasogastrojejunal tube.Pancrease，1998，17:187-193.
3 秦环龙，吴肇汉.肠内营养在外科临床中的应用.肠内与肠外营养，2000，7（2）:120.
作者单位:214002江苏省无锡市第二人民医院消化内科
（收稿日期:2004-08-13）
（编辑张 丹）