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胃大部切除后50%左右有胆汁和胰液、十二指肠液反流，尤以Billroth-Ⅱ式术后发生较多，自1990年～2003年12月笔者诊治反流性胃炎（BRG）58例，其中有典型症状且经非手术治疗无效而行手术的27例，包括Billroth-Ⅰ式12例，Billroth-Ⅱ式15例。再次手术以空肠输入、输出袢侧侧吻合21例，Roux-Y术6例，均疗效满意，本文分析并探讨该类手术的意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者27例，男19例，女8例，年龄27～59（平均40.5）岁。患者均因胃、十二指肠溃疡而行手术，Billroth-Ⅰ式12例，Billroth-Ⅱ式15例;手术施行术后出现典型BRG临床症状，最早的在术后13个月，最晚在14年后，症状表现为上腹部烧灼样疼痛者16例，胆汁性呕吐15例，贫血14例，体重下降8例，大便潜血18例，黑稀便不止7例。上消化道钡餐（GI）检查未发现明显异常，胃镜检查15例见胆汁反应，16例见胃粘膜吻合口充血水肿、糜烂、小溃疡，14例见毛细血管出血，3例见活动性出血。本组患者均因反复发病经非手术治疗最少6个月，最多7年，部分患者反复十多次住院治疗，采用禁食刺激性食物、胃动力促进剂（吗丁啉等）、H 2 受体阻断剂（如西咪替丁、雷尼替丁）、质子泵抑制剂（如洛赛克）等非手术治疗 ［1］ ，但均治疗时好转，过后又复发而住院手术。因患者均有反复疼痛、呕吐、出血，体质较差，甚至出现重度贫血、腹水，有5例伴糖尿病，因此手术前作好充分准备，避免急诊手术，纠正水、电解质紊乱，纠正贫血，使用H 2 受体阻断剂，严重贫血或消瘦患者术前、术后给予全胃肠外营养（TPN），对糖尿病者用胰岛素来控制，同时术前、术后给予有效足量抗生素。
1.2 手术方法 手术一般沿原切口入腹，分离前次手术的粘连，对原行Billroth-Ⅰ式或Billroth-Ⅱ式的病例，充分完整地将吻合口四周分离，对Billroth-Ⅰ式分离困难行旷置，将Billroth-Ⅰ式改行Billroth-Ⅱ式，再将输出袢空肠，取距胃空肠吻合口输出端下方20～30cm与输入袢空肠（尽量靠近Treits韧带）进行侧侧吻合，吻合口长2cm左右，随即将鼻胃管置入输入袢肠腔10cm;沿侧侧吻合口向上将输出、输入袢空肠系膜距肠缘2cm处向上方缝合固定数针，长度约5～7cm，以防止食物反流和避免系膜内疝。6例Roux-Y术式者，原均系Billroth-Ⅰ式，改行空肠胃吻合，并将空肠近端断部与空肠远端行Roux-Y ［2］ 。术后用全胃肠外营养（TPN）支持，48～72h拔除引流管。术后在用抗生素的同时，合理使用抑制胃肠胰分泌的药物如善得定、信法丁等。2 结果手术后半月复查，BRG症状完全消失，各项指征恢复良好，2个月后胃镜复查吻合口正常，无逆流情况。本组病例均经随访，定期连续复查，手术前均无BRG症状。
3 讨论
胃大部分切除术，不论采用Billorth-Ⅰ式还是Billroth-Ⅱ式，幽门均被切除，由于失去幽门括约肌的收缩功能，导致胆汁、十二指肠液容易反流入胃腔 ［2］ 。经Billroth-Ⅱ式术后又同时存在输入袢肠管起始位置低，至吻合口距离较长，容易造成胆汁、胰液、十二指肠液潴留于输入袢肠腔内，排空时造成大量进入胃腔 ［3］ 。胃部分切除后残留神经功能不全丧失，造成残胃排空迟缓 ［4］ 。上述情况造成碱性液反流入胃腔，反流的胆盐、溶血性卵磷脂和胰酶等被胃酸激活，导致胃粘膜出现一系列的病理改变，如毛细血管扩张、胃粘膜水肿、充血或出血，粘膜表面炎性糜烂、溃疡等。根据此病理，再次手术的原则是将含有碱性液的胆汁、十二指肠液引离残胃，故我们采用输出、输入袢肠管的低位侧侧吻合和Roux-Y术 ［5］ ，以便引流潴留于输入袢腔内的十二指肠液及胆汁等碱性分泌物，而输出、输入袢部分肠管的纵向排列可防止输入袢内十二指肠液及胆汁的上行反流。经 本术式手术的病例，疗效确切，BRG症状完全消失。从本组临床实践和理论分析说明，遇到此类胃大部切除术后反流性胃炎情况严重者，应行手术治疗，采用上述方式手术，术后恢复较好。该手术操作简单，副损伤及并发症少。
参考文献
1 刘秉善.胃大部切除术后多发性溃疡（附32例报告）.中国普通外科杂志，2000，9（4）:335-337.
2 李仲科.胃大部切除术后碱性反流性胃炎.普外临床，1992，7（3）:152-153.
3 方善德，裘华德.腹部外科再次手术.上海:上海科技出版社，1988，85-89.
4 杨春明.胃手术后几种并发症的病理生理学变化.中国实用外科杂志，1995，5（4）:16-19.
5 翟华章，马雪海，盛生度，等.胃切除术Roux-Y吻合预防碱性反流性胃炎观察（附58例分析）.中国普通外科杂志，1995，4（2）:113-114.
作者单位:215316江苏省昆山市第三人民医院普外科
（收稿日期:2004-08-23）
（编辑新 竹）