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1998年1月～2003年12月我院共行腹腔镜胆囊切除术（LC）732例，其中有腹部手术史51例。获得满意效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 观察组51例，男37例，女14例。年龄21～74岁。慢性胆囊炎合并胆囊结石42例，胆囊息肉样变病变9例。既往胃大部切除术2例，胃、十二指肠穿孔修补术3例（上腹部正中切口），阑尾切除术21例（右下腹麦氏切口16例，右腹直肌旁切口5例），剖宫产8例（耻骨上横切口），卵巢切除术7例（下腹部正中切口），脾脏切除术10例（右腹直肌切口4例、左肋缘下切口6例）。选择同期无腹部手术史的慢性结石性胆囊炎51例作为对照组进行比较，两组在年龄、性别、胆囊病史方面差异无显著性。
1.2 手术方法 采取脐下半开放建立气腹10例，脐下闭合性穿刺26例，左侧腹4例，右下腹9例，脐上2例。气腹压力控制在8～15mmHg，对有脐部粘连者，将腹腔镜移至剑突下套管以利于对脐周和下腹部的检查。
2 结果
观察组51例病人均气腹成功，无穿刺及气腹所致并发症，无胆漏及胆道损伤，无腹腔内脏器损伤及出血。两组在性别、年龄、中转开腹率、并发症、术后住院时间上比较差异无显著性。手术时间:观察组45～125min;对照组30～60min。在手术时间上两组比较差异有显著性。
3 讨论
腹腔粘连曾被视为腹腔镜胆囊切除术的禁忌证，75%～90%的有腹部手术史的病人存在腹腔粘连，合并腹膜炎的粘连分布广泛且致密，曾放置引流管或有肠梗阻等并发症会加重腹腔粘连的程度。腹部手术后的粘连，绝大部分是局限于腹部切口下方的大网膜与腹膜的粘连，少数为肠管，不同的粘连部位及程度对LC的影响也不同，一般认为，不超过脐孔的下腹部手术对LC影响不大，而上腹部手术后由于术野粘连直接影响到气腹和第一穿刺点的建立以及随后的腹腔镜探查、镜下操作，对LC的影响较大，使手术难度增大，中转率明显增高，手术时间延长，并发症增多。故充分的术前评估是非常必要的，合理的术前评估和充分的术前准备，对有上腹部手术史行LC的病人减少手术危险和增加手术成功率是极为重要的。了解上次手术的情况和手术方式，是否合并腹膜炎，有无术后并发症，特别是有无急性或慢性肠粘连、肠梗阻表现，腹壁切口的瘢痕程度或是否为瘢痕体质等，对判断腹腔是否有粘连、粘连程度是有益的。术前原切口行B超检查对判断粘连情况、选择第一穿刺点有很大的帮助，有报道术前用B超测定自然呼吸下腹内脏器的横向及纵向移动距离（正常>1cm，2～5cm）来判断是否有内脏粘连及粘连部位、范围，准确选择气腹针和第一套管锥穿刺部位，准确率可达100%。建立气腹的方法有直接穿刺法、半开放法（闭合）、开放法。直接法费时，易造成内脏损伤;半开放气腹多为首选，选好穿刺点，切开皮肤，插入VERESS针，有突破感，必要时采用滴水试验以证实气腹针是否在腹腔内，该法简单、省时;开放法可在直视下证实肠管是否粘连，同时便于推开，分离与腹壁粘连，减少肠管损伤，故有人主张使用开放式气腹方法，但费时、易漏气。顺利建立气腹是完成LC手术的关键之一，我们认为只要病人无严重的腹膜炎病史，既往手术切口没有经过脐部，气腹针直接穿刺是安全的。不必采用开放气腹方法。对于第一戳孔的选择我们认为应离原切口5cm以上，这样有助于避免损伤粘连于腹壁的组织器官，便于操作。另外对有脐周粘连的病人，应常规将腹腔镜移至剑突下套管有利于观察下腹部情况及确定有无气腹造成的副损伤。有下腹部手术史的病人，仅对气腹操作有一定的影响，而有上腹部手术史的病人则会影响胆囊切除的操作。有报道有上腹部手术史的，脐部粘连发生率20%～40%，但本组资料显示:有上 腹部手术史的病人仅3例有脐部粘连。恰当地分离粘连，有效的暴露术野，准确地分辨出组织解剖结构是对有上腹部手术史的病人行LC的另一个关键问题。腹部手术后粘连常为厚片状、帘状粘连，当摄像镜头进入腹腔后，应先避开粘连，如果难以显示术野，可以通过旋转摆动摄像镜头来分离周围粘连，或用摄像镜头穿过较稀松的粘连，其它戳孔的位置与数量应视腹内情况而定，不必局限于三孔、四孔。如果仍无法显示术野的病例，应及时中转LC为开腹手术。第二个套管置入后，可用抓钳或电凝钩钝、锐性分离，尽量寻找稀松的部位，目的是有效地暴露胆囊及胆囊三角，过多的分离是不必要的。LC时并不需要对镜下所见的所有粘连进行松解，只对影响操作的粘连进行松解即可。薄片状的可用镜钳松解或用小纱布推开，较厚的粘连可用电钩、分离钳锐性分离。遇有肠管粘连时应先钝性分离，对粘连带锐性分离，如肠管粘连紧密应中转LC手术。如胆囊三角区紧密粘连，可逆行自胆囊床剥离胆囊，再切断胆囊动脉及胆囊管。
总之，该类手术难度大，中转率高，易发生多种并发症，对术者的技术及心理要求高，应从严掌握适应证，且由具有腹腔镜经验的医师主刀。
作者单位:330001武警江西省总队医院外一科
（收稿日期:2004-08-17）
（编辑田 雨）