点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术后胆漏的原因及预防治疗措施。方法 分析1998年1月～2003年12月腹腔镜胆囊切除术后胆漏发生的原因、治疗方法。结果 2例在B超定位下多次穿刺抽液，1例传统手术治疗，6例通过腹腔引流管引流，11例行腹腔引流加鼻胆管引流，均全部治愈，全组总治愈率100%。结论 腹腔镜胆囊切除术后胆漏主要与解剖变异、炎症粘连、操作不仔细，致胆管损伤有关。预防应重视术前抗感染，术中仔细操作，术后保护引流管，胆漏发生后要根据胆漏的大小、病情的轻重选择手术治疗和非手术治疗。
关键词 腹腔镜胆囊切除术 胆漏
胆漏是腹腔镜胆囊切除术后常见的并发症之一，笔者自1998年1月～2003年12月共用手术和非手术疗法处理各类胆漏20例，现报告如下。
1 临床资料
本组共20例，男8例，女12例，年龄32～75岁，平均49岁，其中胆囊管钛夹脱落致胆管漏1例，胆囊床剥离太深致胆囊床胆管漏11例，胆囊管夹闭不全7例，胆管损伤1例;胆漏发生于术后3天内15例，术后1周4例，术后10天1例。胆漏患者主要表现:手术当天引出胆汁样液体，且腹痛明显，有明显的腹部刺激症状和体征1例;手术当天或术后第一天肝下引流出较多的胆汁样液体，但无腹膜炎表现15例;表现不明显，为腹胀，食欲不振，伴低热4例。诊断主要根据病史、临床表现、B超检查等。治疗方法及结果:每日胆汁漏出量较少，原有腹腔引流，则继续保持引流通畅，共6例;没有腹腔引流管，则在B超定位下穿刺抽液2例;每日胆汁漏出较多，超过200ml，腹腔引流加内镜鼻胆管引流共11例;有1例腹膜炎体征明显，腹痛剧烈行急诊传统手术治疗均治愈。
2 讨论
2.1 胆漏的原因 从本组资料可见，胆漏多发生于以下几种情况:（1）钛夹未牢固夹住胆囊管而致胆囊管漏。（2）因炎症粘连，不能将胆囊管满意地解剖出来，部分夹住胆囊管。（3）胆囊床的肝面解剖过深，胆囊床的小胆管或迷走胆管损伤，电凝不能完全凝固。（4）电凝时温度过高损伤胆管组织。
2.2 胆漏的预防 术前视病情给予抗感染治疗以促进炎症消退，术中必须仔细操作，注意Calot三角的解剖，尤其是有炎症及胆管变异时，胆囊管残端钛夹要牢靠，胆囊窝内的结缔组织不能剥离，需留下，因胆囊窝结缔组织内有迷走胆管走行，如术中解剖胆囊床过深，则会损伤走行于其中的迷走胆管。胆囊切除后应用干净纱布检查创面，发现黄染则应仔细查找漏胆汁处，及时钳夹封闭。放置引流管的指征适当放宽，且在接近胆总管肝管附近不宜电凝。
2.3 胆漏的处理 胆道手术发生胆漏是难以避免的，是肝胆外科较严重的并发症，过去多采用外科治疗但胆漏部位术前通常不明确，术中炎症明显、解剖不清难以发现，手术危险性大，甚至无法进行手术。故近年来逐渐采用内窥镜介入治疗。内窥镜逆行性胰胆管造影加鼻胆管引流治疗胆漏国内已有成功的报道，认为其优点有 ［1］ :能清楚显示胆道解剖结构，明确胆漏部位，也可以发现其它病变如残余结石、肿瘤、乳头缩窄等，常用方法包括内镜下乳头括约肌切开，鼻胆管引流。鼻胆管引流简便而安全，可明显减少漏口外溢及腹腔引流量，促进漏口愈合，本组11例，置鼻胆管后，腹腔引流管的胆汁排泄立即减少，1周完全停止，全部治愈。
本组中有6例因漏胆汁量较小及腹膜炎症状较轻微、局限且无中毒休克，仅行单纯腹腔引流管引流，2周后治愈。有2例未放腹腔引流管，在B超引导下定位多次穿刺抽液，3周后治愈，此方法患者较痛苦，需多次穿刺才能抽净，治疗时间较长。有1例胆漏后出现急性弥漫性腹膜炎症状，行急诊手术，因早期腹腔粘连、再手术创伤、麻醉打击，愈合缓慢，4周后治愈。
治疗腹腔镜胆囊切除术后的胆漏有几种不同的方法，应视胆漏的情况而选择使用，从本组资料看内窥镜加鼻胆管引流使治疗时间明显缩短、疗效显著，是可取的治疗方法。
参考文献
1 黄志强.胆道外科手术学.北京:人民军医出版社，1991，350.
作者单位:330003江西省南昌市第二医院
（收稿日期:2004-8-10）
（编辑新 竹）