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【摘要】 目的 探讨乳糜胸的早期诊治方法。方法 回顾性分析临床病历记录及相关文献。结果 35例乳糜胸中，创伤性26例，非创伤性9例。手术治疗15例，其中除1例死亡外，其余均痊愈，平均治愈时间14.5d。保守治疗20例有效，平均治愈时间27d。结论 要重视非乳白色胸液的乳糜胸诊断，早期诊断及掌握乳糜胸的手术指征，尽早对创伤性乳糜胸患者行胸导管缝扎术，对胸膜广泛乳糜漏者加行胸膜固定术，可达到很好疗效。
关键词 乳糜胸 早期诊断 胸导管结扎术 保守治疗
Diagnosis and treatment of chyle chest in early stage:analysis of35cases
Wu Xiaoqin，Liu Huanqing，Wu Guoyong，et al.
Department of Thoracis and Cardiovascular Surgery，the People’s Hospital of Heyuan，Guangdong517000.
【Abstract】 Objective To discuss the diagnosis and treatment of chyle chest in early stage.Methods Cliniˉcal case history and relevant documents were analysed restrospectively.Results 35chyles were in heart，26wounds.It was not9wounds.The operation treat15operations，among them except that one dies，the others heal，cure time14.5day in average.Guard and treat20effectively，cure time27day equally.Conclusion Is it pay attention to non-getting milky white chyle chest，chest of liquid diagnose，diagnose and grasp operation，chyle of chest not to mean and solicit in early days to want，sewthe skill of pitching to wound patient’s competent chest pipe of chyle chest as soon as possible，add and make the regular
skill of pleura to the extensive person who leaks chyle of pleura，can get very good curative effect.
Key words chylothorax diagnose in early stage chest pipe ligature skill guard and treat
乳糜胸发生率低，诊治有一定困难。因大量乳糜液的丧失，可引起严重的营养不良、代谢和免疫功能紊乱，甚至死亡。为此我们收集了我们两院1980年4月～2003年12月，确诊为乳糜胸的35例患者为观察对象，并随访2～5年，现作回顾性分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者35例，男26例，女9例;年龄2个月～70岁，平均43.2岁。食管癌手术后21例（经左胸切除、弓上食管胃吻合术14例，左颈部吻合6例，三切口、左颈部吻合1例），复杂心矫正手术后1例，动脉异常未闭（PDA）手术后1例，Ⅲ期肺癌术后1例，车祸伤T 6 1例，布-加综合征术后1例，纵隔淋巴肿瘤2例，小儿淋巴管先天性畸形1例，肺结核、丝虫病各1例，原因不明4例。胸闷气急29例，咳嗽12例，胸痛5例，乏力11例。胸液:右侧9例，左侧22例，双侧4例。伴乳糜腹1例，伴心包积液2例。每日引流量<500ml者13例，500～1000
ml者17例，>1000ml者5例。
1.2 实验室检查 胸液检查乳白色7例，淡黄色9例，淡红色19例。乳糜定性试验早期（+）17例;创伤性26例中有4例早期（+），20例经口服或胃管内注入乳油后乳糜定性试验早期（+），1例早期阴性者1个月后乳糜定性试验（+），1例早期阴性者又作苏丹Ⅲ染色见脂肪颗粒而确诊。比重为1.008～1.034（≥1.018者21例），黎氏反应均（+），蛋白定量（1.3～54.0）g/L，平均23.5g/L。抗酸杆菌、癌细胞及细菌培养均（-）。
1.3 乳糜胸确诊与治疗方法 乳糜胸诊断:主要依据胸液量及乳糜定性试验、作苏丹Ⅲ染色等确诊 ［1，2］ 。26例创伤性患者，于术后2～13d，平均4d确诊，9例非创伤性者，自出现症状后7d～21个月，平均5个月确诊。治疗方法:（1）胸导管缝扎术或对胸膜广泛乳糜漏者缝扎术加胸膜固定术的手术治疗。（2）保守治疗。
2 结果
26例创伤性患者，平均治愈时间23.6d。胸液日引流量<500ml者5例，经保守治疗均痊愈，平均治愈时间21d。日引流量500～1000ml者16例，6例保守治疗痊愈，平均治愈时间47d;7例经保守治疗无效转手术治疗痊愈，平均治愈时间14d;3例确诊后即行手术治疗痊愈，平均治愈时间11d。>1000ml者5例，确诊后即行手术治疗，4例痊愈，平均治愈时间18d;1例布-加综合征术后伴乳糜腹死亡。9例非创伤性者，自出现症状后7d～21个月，平均5个月确诊，平均治愈时间13d。
3 讨论
3.1 发病原因与预后 乳糜胸发病原因归纳为:（1）创伤性乳糜胸为主要病因，本组26例（74.3%）为手术后及外伤所致，最主要为食管癌术后。本组食管癌术后21例（占创伤性乳糜胸的80.8%），皆为弓上食管胃吻合或颈部吻合，这与胸导管的解剖位置有关 ［3］ 。（2）非创伤性9例（25.7%）包括炎症、纵隔淋巴肿瘤、小儿淋巴管先天性畸形、肺结核、恶性肿瘤、丝虫病及其他少见病所致。创伤性乳糜胸，乳糜液漏出速度快，短期内挤压肺、纵隔，引起气急、胸痛、心慌等症状，往往能早期诊断，治疗较难，预后相对而言较差。非创伤
性乳糜液外漏缓慢，随病情发展而加重，常为胸闷、咳嗽、乏力，后期因大量胸液丢失伴营养不良，虽确诊较晚，但预后较好。
3.2 乳糜胸早期诊断 胸液如呈典型乳白色乳糜样，诊断多无困难。但乳糜胸液早期大多不典型，要早期诊断，我们体会如下:（1）结合病因，尤其是病变及创伤或手术的部位与胸液量异常增多相关并排除渗血和感染者。（2）胸腔引流液颜色改变呈动态变化 ［1］ 。（3）可参考乳糜试验，必要时口服或胃管内注入乳油后行乳糜定性试验，本组20例通过此方法，明显缩短确诊时间。（4）胸液常规、生化加甘油三酯测定，比重为1.012～1.025，黎氏反应均（+），蛋白定量（10.3～54.0）g/L，平均20.0g/L，胆固醇/甘油三酯<1，甘油三酯>1.24mmol/L。（5）文献报道有利用下肢淋巴管造影显示胸导管瘘口作出早期诊断，也有用染料股部皮下注射或同位素造影法，但这些方法或技术复杂时间较长，或花费昂贵难以推广。
3.3 早期手术指征及处理方法 乳糜胸早期处理，取决于病因和每日乳糜液的动态引流量;对创伤性乳糜胸早期乳糜液引流较多者主张早期积极再开胸结扎胸导管 ［4］ 。早期手术指征，现无统一标准，我们的体会是:（1）胸液引流>500ml/d，观察3～5d无减少趋势;（2）患者体质较弱，并有严重水电解质紊乱;（3）胸液引流>1000ml/d，或禁食时胸液引流量虽<1000ml/d，但恢复饮食后胸液引流>1000ml/d。手术方法为在膈上2cm用粗丝线将主动脉与脊柱间的大块组织连同胸导管主干上下端双重缝扎，弓下至膈上多道大 块结扎胸导管是要点;广泛乳糜漏者加用滑石胸腔内喷洒取得了良好的效果。本组手术治疗15例，其中除1例布-加综合征术前肝功能受损、营养不良、术后伴乳糜腹死亡外，其余痊愈，平均治愈时间13d。而胸液引流<500ml/d，或虽在500～1000ml而有逐日减少趋势者，则采取保守治疗，其中包括建立通畅的胸腔闭式引流、良好的营养支持以及维持水电解质平衡，也有报道回输乳糜液 ［5］ 。为减少乳糜的产生，禁食或进低脂饮食，服用含有中链甘油三酯的食物，有时配合采用四环素或高糖或善得定等药物胸腔内注射进行治疗 ［6］ ，经治11例也获成功。
对于非创伤性乳糜胸早期处理，只要胸液引流<1000ml/d，大多经过保守治疗可获成功。本组9例胸液引流<1000ml/d，均保守治疗痊愈。
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作者单位:1 517000广东省河源市人民医院胸心外科
2 510080中山大学附属第一医院胸心外科
（收稿日期:2004-07-19） （编辑建 伟）