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【摘要】 目的 了解牙槽嵴粘骨膜扩增对牙槽嵴增高长、短期效果的影响及其相关影响因素。方法 160只新西兰大耳白建立萎缩性牙槽嵴模型和卵巢切除模型，随机按照扩张模式和类型分成16组，分别采用常规Teflone进行粘骨膜扩张，并对各观察时段内牙槽骨骨组织和软组织的变化进行对比性研究。结果 牙槽嵴软硬组织的变化随着扩张强度和频率的增大而增大，各组间卵巢切除组各观察时段内变化均显著高于非切除组。结论 适宜的粘骨膜下扩张模式对于牙槽嵴顶组织存在较小的不利影响。
关键词 粘骨膜扩增术 牙槽嵴增高术 无牙颌 修复前外科
The primary exploration of the subperioteal expansion in alveolar ridge augmentation
Zhang Juan，He Yong，Zhao Yongfeng，et al.
Xi’an Armed Police Force Hospital，Xi’an710086.
【Abstract】 Objective To explore the results of the subperioteal expansion in the augmentation of the severe atrophic alveolus and the relevant risk factors.Methods Severe reduction of residual ridge models were built in160rabbits，half of which the ovarywere ablated simultaneously.And all the samples were inserted with the expanders reˉspectively and randomly，and regular expansion was carried out at different frequency and intensity.The histological reaction of the alveolus were recorded after designed observation duration.Results The histological changes were deˉtected relevent to the expansion intensity and the frequency as well as the ovary condition，but the type of the expander had nothing to do with the expansion changes.Conclusion Suitable expansion intensity is the key factor for the subˉperioteal expansion as far as the tissue changes is concluded.
Key words subperioteal expansion alveolar ridge augmentation edentulous jaw preprosthetic surgery
无牙颌剩余牙槽嵴的吸收（reduction of residual ridge，RRR）是一种较为复杂的渐进性过程，表现为局部牙槽嵴骨量大量丧失和/或骨质疏松性改变，患者义齿修复后常存在固位性和稳定性差，咀嚼效率低等缺点，影响患者修复治疗的总体效果 ［1，2］ 。牙槽嵴增高术是治疗严重萎缩性牙槽嵴常用方法之一，但常规羟基磷灰石增高术存在软组织量不足，植入骨替代材料容易移位，扩增形态不理想等缺点 ［3］ ，笔者对动物实验粘骨膜下扩增过程中不同扩张条件下粘骨膜和牙槽嵴骨组织的短期反应进行了前瞻性研究，现在将有关结果报告如下。
1 材料与方法
1.1 实验对象 本组共选用纯种雌性新西兰大耳白（第四军医大学动物实验中心提供）160只，月龄6个月，体重2.0～2.2kg，统一编号，单笼饲养。
萎缩性牙槽嵴模型的建立:于一侧上下中切牙后1cm处，按牙槽嵴骨突修整术式翻瓣，暴露植骨区，电钻去除牙槽嵴骨组织高度至0.3cm，平整牙槽嵴顶，缝合伤口，观察1个月。其中40只大耳白予以同期双侧卵巢切除术（按照第四军医大学动物实验中心所示方法操作）。
1.2 实验分组 按扩张速度卵巢摘除动物分为四组即A组:0.1ml/d，B组:0.2ml/d，C组:0.3ml/d，D组:0.4ml/d;非卵巢摘除动物分为四组即E组:0.1ml/d，F组:0.2ml/d，G组:0.3ml/d，H组:0.4ml/d。两组再分别按照扩张频率随机分为2次/d和1次/d组，各亚组均为10只动物。
1.3 扩张器的制备 e-EPTF扩张器，体积容量2ml，单向阀，马蹄形（由四川大学生命科学院高分子材料实验室提供）。
1.4 方法 动物仰卧位固定，口周备皮，3%戊巴比妥钠经腹腔注入至浅麻醉状态，术区用5%新洁尔灭消毒3次，铺巾。选择采用骨膜下隧道植入法入路的方式，自制开口器撑开后牙，于双侧下切牙后1cm牙槽嵴处切开粘骨膜，骨膜剥离器限制性掀起粘骨膜瓣，充分暴露植入区牙槽嵴，切口远中侧缝线用于牵引，以利于手术操作时能够直视，确保神经不受植入材料的压迫或损伤，从而准确放置可降解性组织膜。肾上腺素棉球压迫止血，生理盐水和8万U庆大霉素局部冲洗，拉开缝线，暴露术腔，分别平整置入预制e-EPTF扩张器，采用瞬康医用胶粘结伤口。
扩张器植入2周后开始扩张过程，对各扩张组按照实验设计的强度和频率采用2%lidocaine溶液进行扩张，并分别标记;每次注射前均以新洁尔灭消毒注射口，扩张期间密切注意扩张区粘膜的变化及动物的进食情况，当发现有皮肤破溃、液体溢出时立即停止扩张过程。所有动物术后，常规洁霉素0.2g/只，每日2次，共1周;扩张开始后第5d、10d、15d、20d和25d，各组分别随机处死1只动物。经颈动脉灌注4%多聚甲醛，完整切除植入区下颌骨，对牙槽嵴顶的形态、植入扩张器的情况、破骨细胞计数、骨陷窝指数等指标进行观察分析。
1.5 组织学观察 按常规脱钙切片处理标本，3μm厚度连续切片，HE染色，观察标本的破骨细胞计数、骨陷窝指数等组织形态学指标。
1.6 统计学方法 采用SPSS10.0统计软件对所有检测数据进行统计学分析。
2 结果
2.1 牙槽嵴顶骨组织反应 破骨细胞计数和骨陷窝指数 与扩张强度存在正相关性，与扩张频率存在负相关性，与扩张器的类型无关。各实验组的破骨细胞计数和骨陷窝指数随着观察时段的延长，有缓解的趋势。卵巢摘除组的各项指标均较对照组变化显著，见表1、表2。
2.2 牙槽嵴粘骨膜反应 各观察时段内，常规扩张器组粘骨膜下炎性反应均较可降解性材料组强，且随时间延长，有增强的趋势;160例样本除0.4ml·次 -1 ·d -1 次组出现2例扩张末期粘膜的破溃外（但无感染现象出现）其余各组均未出现上述症状，观察期间所有动物均存在不同程度的进食减少等症状。
表1 不同扩张强度下牙槽嵴破骨细胞变化 略
表2 不同扩张强度下牙槽嵴骨陷窝指数变化 （略）
3 讨论
目前临床上萎缩性牙槽嵴绝对增高术主要有自体、异体、异种骨骨移植术、唇颊沟加深术、组织工程学技术和牵张成骨术几类方法，但上述各种方法受患者口腔复杂功能活动以及患者自身条件的影响，在临床上的应用疗效尚不满意 ［4，5］ 。牙槽嵴粘骨膜扩张技术通过适宜性和规律性扩增牙槽嵴软组织量，为植骨床提供了足够的软组织覆盖，解决了因过多植入骨替代材料易使粘骨膜张力过大而出现粘膜血运障碍致穿孔、破溃等现象，有利于颌骨形态的重塑。无牙颌患者剩余牙槽嵴吸收发生机制较为复杂，患者全身及局部环境等多因素的共同作用使局部骨组织的骨细 胞功能活动得到激活或抑制，骨基质的代谢能力发生变化，进而影响RRR在人体的吸收速度及程度。大量研究表明牙槽嵴骨组织在牙缺失以后，其对应力的承载能力也相应降低，在相同的加载应力情况下，发生病理性骨吸收和骨折的几率相应增大 ［6，7］ 。
牙槽嵴组织扩张具有一定的特殊性。一方面，牙槽嵴粘骨膜中的胶原纤维和弹性纤维的含量较皮肤组织少，成熟骨组织骨膜中一般为致密的纤维组织构成，且与骨组织紧密相连，因而其对张力的可扩张能力相对较皮肤弱;再则，无牙颌患者的粘骨膜存在着较大的个体和部位差异性，粘骨膜的厚度质地随着年龄的增长，出现粘骨膜变薄、萎缩及细胞变性、粘骨膜弹性降低等增龄性变化;其次，牙槽嵴骨组织缺乏退让性，对应力的反应性较为明显，过极应力可使骨改建过程向病理性吸收转变;这些现象都进一步降低了粘骨膜的可扩张性和可操作性
［8，9］ 。本组资料显示选择适当的扩张强度可以减少扩张应力对牙槽嵴骨组织和软组织的不利刺激，随着不良应力的降低，病理性骨吸收发生的程度也相应地减小;卵巢切除各观察组的骨组织变化均较对照组明显，这种现象反映了骨质疏松患者骨质对应力的反应性相对较差，因而增加了手术治疗潜在的风险性，通过不同扩张模式的对比研究，发现即使患者伴有骨质疏松等病症，适宜的扩张模式的选择仍可以显著性减少进行性骨破坏过程，降低手术的风险。由于本实验受观察时间的限制，对于骨破坏性吸收对扩张后植入骨组织的改建过程是否造成不利的影响尚需进一步研究。
牙槽嵴粘骨膜下组织扩张对于局部的骨组织和软组织具有一定的不利影响，适宜的扩张方式的选择可以较大程度的降低这种治疗的风险。
参考文献
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基金项目:武警部队科研基金课题（WHK2003044）
作者单位:1 710086西安武警工程学院武警医院口腔科
2 200025上海第二医科大学基础医学院生化教研室
（收稿日期:2004-09-08） （编辑云 兆）