输尿管镜在上尿路结石的治疗作用

　　【摘要】 目的 探索输尿管镜在上尿路结石的治疗作用。方法 试验组30例患者均经微创经皮肾穿刺输尿管镜加气压弹道碎石术，治疗肾及输尿管段结石。结果 输尿管镜在微创治疗肾及输尿管上段结石中作用显著。结论 输尿管镜在微创治疗肾及输尿管上段结石时能减少住院时间，免除开放手术取石的痛苦，结石取净率高，并发症少。

　　关键词 上尿路结石 治疗 输尿管镜
      
      
　　【Abstract】 Objective To probe the therapeutic effect of ureteroscopy on upper urinary tract stone.Methods 30patients of kidney and upper urinary tract stone were treated by ureteroscopy combined with lithotripy by the way of percutaneous nephropunctury.Results The therapeutic efficience is remarkably evident to the patients with kidney and upper urinary tract stone treated by ureteroscopy by the way of percutaneous nephropunctury.Conclusion The application of ureteroscopy combined with lithotripy by the way of percutaneous nephropunctury can decrease the hosˉpital times，avoid the pain of the open operation，improve the efficience and decrease the complications.

　　Key words upper urinary tract stone therapy ureteroscopy  

　　输尿管镜自问世以来，其主要作用是诊断和治疗下尿路结石 ［1］  。我科自2002年5月开展微创以皮肾输尿管镜加气压弹道碎石术以来，治疗肾及输尿管上段结石30例，取得了满意的疗效。现报告如下。

　　1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组患者30例，男21例，女9例，年龄35～63岁，平均48.2岁。肾结石17例，左侧10例，右侧7例，结石大小1.8～2.5cm;输尿管上段结石13例，左侧8例，右侧5例，结石大小1.2～1.7cm。本组病例有不同程度的肾积水，有7例曾接受过ESWL治疗，5例曾行开放手术。

    1.2 手术方法 患者术前均常规行静脉肾盂造影，以了解结石部位、肾积水程度，以选定穿刺部位。手术时均采用连续硬脊膜外腔阻滞麻醉。患者采用俯卧位，腹部垫枕，术侧稍高，取腋后线与12肋交界处上、下2cm作为穿刺点，用B超定位或移动式C臂X机定位，最后确定穿刺点及穿刺方向。穿刺成功后，将斑马导丝经针鞘插入到肾收集系统，尽可能插入输尿管内，退出针鞘，用尖刀在穿刺处作一0.5cm切口，沿斑马导丝用筋膜扩张器逐步扩张至F16，将塑料薄鞘留置于肾造瘘口中。将输尿管镜经薄鞘置入肾收集系统或输尿管中，使用气压弹道碎石机将结石击碎后，高压灌注冲洗或钳夹，取净结石后，再仔细检查各肾盏，勿遗漏碎石。再顺行插入输尿管支架管及肾造瘘管，术毕。肾造瘘管3～5天拔除，输尿管支架管4周拔除。

    2 结果

　　本组均行Ⅰ期取石。手术时间50～110min，平均65min。有3例多发性结石患者残留微小结石，术后用中西医结合方法排石治疗;3例术后出血，保守治疗成功;未发生穿孔、尿瘘等并发症。

    3 讨论

　　经皮肾镜取石术是腔内泌尿外科的一个重要组成部分。但传统的PNL由于其镜腔大、通道粗、创伤大、并发症较多，尤其出血、穿孔、尿瘘发生率高，影响其推广应用。近年来，国内率先开展的微创经皮肾输尿管镜取石，其肾通道明显缩小，大大降低了出血、穿孔等并发症的发生率，提高了手术安全性。

    由于输尿管镜治疗时是通过水压以扩张输尿管，经尿道输尿管镜则易于将输尿管上段结石推入肾盂，故该类结石采用微创经皮肾输尿管镜取石或碎石则较为合适和安全。例:患者，男，46岁，因左侧输尿管上段结石并左肾积水，第1次入院行经尿道输尿管镜取石，将结石冲入肾盂，置一输尿管导管，改行ESWL，术后形成石街，导致左肾重度积水，第2次入院后采用微创经皮肾输尿管镜取石，Ⅰ期取净左肾及输尿管结石。

    微创经皮肾输尿管镜取石在对于同侧合并有肾、输尿管结石的患者治疗中，其优点尤其突出。例:患者，男，56岁，因“左肾多发结石，左输尿管上段结石并左肾积液”入住我科。我们采用微创经皮肾输尿管镜取石，Ⅰ期取净患者左肾多发结石及左输尿管结石。

    为提高微创经皮肾输尿管镜的成功率，减少并发症，我们初步总结经验并结合文献体会如下。（1）选择合适的肾瘘刺入点，成功的制作合适的肾瘘通道至关重要 ［1］  。根据结石部位、肾积水程度及患者的体型选择正确的穿刺点，我们选择B超或C臂X光机定位，均能达到要求。（2）选择合适的病例，选择的病例应有不同程度的肾积水，这样一方面易于穿刺成功，再者肾积水时肾皮质变薄，可减少术中出血。（3）术中留置一斑马导丝作为安全导线十分重要，万一工作鞘脱出，可沿导丝再次进入肾收集系统。所以，助手应安排有一定经验的人员担任，专门管理安全导丝。（4）结石大小不宜超过3cm，手术时间不宜超过2h。本组3例术后出血，均为结石较多、较大，手术时间较长所致。

    微创经皮肾输尿管镜取石，对患者创伤小，结石取净率高，并发症少，操作相对安全，是治疗上尿路结石的一项重要的技术。

　　参考文献

    1 韩见知，庄乾元.实用腔内泌尿外科科学.广州:广东科技出版社，2001，197:206.    

　　作者单位:516600广东省汕尾逸挥基金医院外一科 

    （收稿日期:2004-08-19） （编辑田 雨）