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【摘要】 目的 总结先天性心脏病患者介入治疗的护理要点，进一步规范护理措施，提高护理质量与成效。方法 对先天性心脏病需行介入治疗的20例患者进行全面全程的护理，包括术前访视与准备护理，术中监测与观察护理及术后的护理观察。结果 20例患者顺利完成介入治疗术，并送回病房继续抗凝、抗感染等治疗采取相应的观察护理后，患者能康复并带药出院，出院后随访，疗效肯定。结论 全面完善术前访视与准备护理是保障手术顺利进行的前提，严密、细致的术中监测与观察护理，配合良好的术后护理是预防、减少并发症，保证手术安全、成功的关键。
关键词 先天性心脏病 介入治疗 护理
随着科技医学的进步及心血管诊断和治疗的发展，目前对儿童先天性心脏病的处理，倾向于尽早而彻底地干预，纠治，通过心脏导管释放复杂装置的创新方法改变了某些先天性心脏病（先心病）的治疗手段。而房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭的经心脏导管治疗技术已经成为先心病经导管治疗开展以来的最新亮点 ［1］ ，由于其疗效性好、操作简便、恢复快、创伤性小，不留手术瘢痕，符合美学观点的优点，已被先心病患者普遍接受并在各大医院普及开展。自2002年至今，我院对20例先心病患者施行介入治疗与相应的护理管理，效果满意，总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组20例患者均为我科住院患者，男10例，女10例，年龄2.3～63岁，平均（28±31.2）岁。其中房间隔缺损（ASD）10例，动脉导管未闭（PDA）8例，室间隔缺损1例，肺主动脉缺损1例。4例儿童患者于静脉全麻的基础下进行，16例患者于局麻下进行。
1.2 方法 对先天性心脏病需行介入治疗的20例患者进行全面而全程的护理:术前访视、准备护理，结合术中监测与观察护理并配合术后的护理观察。
2 结果
20例患者顺利完成介入治疗术，并送回病房继续抗凝、抗感染等治疗，配合相应的护理与观察，患者能康复并带药出院，出院后随访，疗效肯定。
3 讨论
3.1 术前访视与准备
3.1.1 术前访视患者 （1）重视心理护理与指导:由于患者及家属对手术不了解，担心手术能否成功，术中是否疼痛，术后能否体力劳动等而产生心理压力，导管室护士于术前应到病房与患者沟通，向患者说明介入手术的可行性、安全性及较开胸手术的优越性，先讲解手术的方法、优点、安全性及疗效等，消除患者忧虑，增强手术治疗的信心。根据患者或家属的年龄、文化程度、职业、性格特点，用其能理解的语言，分次、渐进地给予必要的指导并再次交代术前禁食时间、手术的大致过程、术中配合要点、术后注意事项等。儿童患者常不能很好地配合手术，故还应了解其性格和自控能力，以便决定是否需要请麻醉科医生协助麻醉。（2）检阅病历，了解是否已经完善术前各种检查，如:心电图、超声心动图、胸部正位片及血常规、尿常规、肝肾功能，电解质分析、出凝血时间、凝血酶原时间等常规化验检查，术前的腹股沟备皮、备血、测量患者体重、身高及抗生素及碘过敏试验等，尤其对肺动脉压明显增高者，检查是否已用血管扩张药、给氧等，降低肺动脉压。
3.1.2 术前常规检查及准备工作 （1）询问患者是否术前6h禁食，4h禁水;是否需要排空小便，术前测T、P、R、BP及穿刺部位远端动脉搏动情况，并作记录便于术中和术后作对比或对照。（2）检查是否有术前用药，并是否已执行，应同时检查各项有关化验指标，如发现异常提前通知医生处理以排除术中或术后并发症的出现。（3）对于年龄小的患儿，进入导管室前可留家属陪护，使其处于最佳手术状态。（4）为防止感染，导管室要注意提前做好消毒隔离，注意在夏季应用空调及冬季的预防保暖工作，防止各种感染。（5）提前联系好超声心动图人员及器材，同时充分备好术中所需的各种导管器材，如短鞘、造影导丝、压力传感器、右心导管、猪尾导管、不同规格的一次性封堵器、输送鞘、输送导管及导丝、传送钢丝或传递器、测压球囊、抓捕器等物品，另外，还需备好所需的药物如:肝素、利多卡因、造影剂、生理盐水、阿托品、多巴胺等。（6）各种急救用物要处于应急备用状态并保证性能正常，连接好心电、压力监测系统。必要时，请心外科、麻醉科、手术室等相关科室协助准备，以防意外发生时能给予及时而有效的处理。
3.2 术中监测与观察护理
3.2.1 术前准备 患者进入导管室时，应协助其平卧于导管床上并按诊疗要求摆好其体位，教会术中配合方法，建立良好的静脉通道，确保输液通畅，以便随时根据病情应用药物。若为小儿患者于麻醉后协助摆好双手抱头的姿势，保持呼吸道通畅。对低龄的局麻患儿应勤交谈，掌握分寸，分散其注意力，使其在局麻下能顺利通过手术。
3.2.2 器械准备 将已备好术中所需的药物和介入器材分别摆放在手术台上，要求严格遵守无菌技术操作，开封封堵器、输送鞘管及传送器等器械材料前再次确认型号、大小，同时检查有效期。
3.2.3 心电监护 连接心电、压力监测系统，密切观察心律、心率等生命体征的变化，注意患者有无胸闷、胸痛、心悸、恶心、头晕、出冷汗及呼吸困难等不适，防止并发症的发生。尤其是医生操作时，可因导管操作的刺激引起心律失常的发生，多为阵发性的室速和室性早搏，护士要严密观察，及时发现并通知医生。一般情况下，停止操作或撤出导管，心律失常即可终止而不需要特殊处理。在放置封堵器过程中和刚放置后，容易发生迷走神经反射，应特别注意观察患者的血压、心率、心律及神志等全身情况的变化，及早发现异常及时通知
医生处理。
3.2.4 手术配合 协助医师准确测定右房、右室、左房、左室的压力及肺动脉压力和肺小动脉楔入压，协助超声人员进行超声检查，为手术医师及时提供相关资料。据有关文献报道本治疗方法潜在并发症是栓塞，置入封堵器前空气未排清可引起气栓 ［2］ 。因此，在操作中，除要求医师严密按操作规程操作外，护理人员应密切观察病情变化，及时提供诊断及治疗依据。操作中如患者突然出现烦燥不安、异常兴奋等意识改变，应立即通知医生，停止操作，观察患者肢体活动及语言表达情况，以便采取有效的处理措施，防止脑梗塞等并发症
的进一步发展。其次，先心病患儿对手术及麻醉的耐受能力差，而原先心血管内的异常循环已使心血管系统产生了一定程度的代偿，达到暂时的稳定状态，手术改变了这种状态可使心血管并发症发生率相对增高，而容易出现血流动力学及心传导系统功能紊乱 ［3］ ，手术操作时护士与麻醉师应严密观察血压、心率、心律及心电图、血氧饱和度的变化，充分供氧，警惕可能发生的严重心律失常，及时处理低血压、心动过缓，保证重要脏器血液供应，对禁食时间长者静脉给适量葡萄糖、维生素、能量合剂以提高机体氧气和能量储备，可减少术中心血管并发症和心肌缺血缺氧的发生。
3.2.5 预防拔管综合征 ［4］ 术毕拔除股静脉和股动脉鞘管时，应积极预防疼痛或压力过度所致的心动过缓、血压降低等迷走神经反射。要求:（1）拔管前备急救药如阿托品、利多卡因、多巴胺和快速输液等。拔管时动作轻柔，严密观察心律、血压、面色、神志等全身情况，对术程超过2h者，拔管时用利多卡因50～100mg于穿刺处皮下注射，以缓解伤口疼痛。（2）正确压迫止血包扎:于皮肤穿刺点正上方1.5～2cm处指压15～20min，开始15min指压力度要大于静脉压20～30cmH 2 O（1cmH 2 O=0.098kPa），以后逐渐降至外周静脉压以上5～
10cmH 2 O，观察局部无出血后用弹力绷带“8”字形加压包扎，绷带加压力度以能摸到足背动脉搏动为准。（3）对于同侧股动、静脉穿刺拔管的患者，要注意正确的、严谨的止血方法和力度，防止出血和血肿，同时应预防并警惕有否动静脉瘘及假性动脉瘤等并发症的发生。
3.3 术后护理与指导 ［2～4］
3.3.1 严格卧床并防感染 全麻患儿去枕平卧4～6h，头偏向1侧，保持下肢伸直并制动，不合作时给予镇静剂，卧床24～48h后可下床活动，局麻患者平卧12h后即可活动，嘱患者多饮水，以利于造影剂排出。术后观察伤口情况，保持局部皮肤清洁干燥，常规抗感染治疗3～5天，定时测体温，术后72h内体温升高常为手术反应，如体温过高或术后4～6天体温仍升高，应及时报告医生，加强抗感染治疗同时注意病室环境清洁，按时通风换气、紫外线消毒。
3.3.2 密切观察病情变化 由于术后早期封堵器尚未完全固定，在心脏跳动中与房间隔产生摩擦，易出现房性心律失常，所以患儿入病房后，给患儿吸氧至麻醉清醒，氧流量1～2L/min，常规给予心电监护，监测心率、心律、呼吸、血压并听诊心脏有无杂音，密切观察患儿面色等变化，同时警惕溶血反应的出现及封堵器脱落导致的栓塞反应。因PDA术后，通过动脉导管返流血液被阻断，致使进入体循环的血量增加，可引起血压升高。若有高血压病史，术后血压可能会更高。因此术后测血压并做好记录，常规为每15～30min1次，连续4～8次;如血
压稳定者可改为每1～2h1次，如仍无异常则可改为每天1～2次。
3.3.3 抗凝治疗期间的护理 由于封堵器是网状结构，血小板易在此处凝聚，而发生血栓形成，脱落后可导致脑梗塞或其他脏器栓塞，所以术后须严格的抗凝治疗，可应用肠溶阿司匹林或力抗栓等药物，用药期间注意观察皮肤、穿刺部位有无瘀血及其他出血倾向，注意监测血压、尿色、意识、瞳孔等变化。复查血小板和凝血酶原时间，以防抗凝过度引起出血。必要时可根据血化验检查调整抗凝药物剂量。此外，如PDA术后1～2个月内有残余漏，血液中有形成分的聚集可促进残余漏闭合，除术中用肝素外，术后一般不抗凝，但需注意观察有无栓塞症状如肢体感觉、活动度、皮肤颜色，患者意识、语言，有无胸痛、干咳、咯血等。对血液高凝状态、有栓塞史的患者，术后可用低分子肝素100U/kg腹壁皮下注射，1次/12h;术后24h至3个月口服阿司匹林，并注意观察皮肤粘膜及吐、泻物中有无出血征象，如有异常，立即报告医师进行处理，教育患者避免导致出血的危险因素，如外伤、碰撞、剧烈运动等。另外，溶血是PDA术后少见而严重的并发症，其原因可能为PDA封堵不严密，存在少量残余分流，残余分流所致的高速血流通过堵闭器使红细胞破坏，发生机械性溶血。临床表现为皮肤、巩膜黄染，血红蛋白尿。轻者血红蛋白尿（+），无其它表现可不予处理，几天后可自行恢复，重者应给激素及碳酸氢钠等药物治疗，保护肾脏功能。
3.3.4 术肢护理 （1）防止穿刺部位出血:弹力绷带加压包扎6～8h，松紧合适，以刚能摸到远端动脉搏动为准;术肢伸直平卧8～12h，尽量避免咳嗽、打喷嚏、用力排便、憋尿等增加腹压动作，如有上述行为须用手按压伤口，从健侧递取便盆，避免术肢弯曲，造成伤口出血。注意观察伤口有无渗血、肿胀、触痛，皮肤青紫、瘀斑等，如有异常，及时查明原因并处理。（2）观察术肢血液循环，观察有无足背动脉搏动消失，皮肤苍白、冰冷等动脉栓塞征象。长时间卧床易引起腰腿酸痛，嘱患者在保持穿刺侧腿伸直位的基础上，采取平卧与左侧
卧位交替，指导家属为其按摩腰背及肢体，以缓解不适。12h后若伤口无渗血、出血，则解除弹力绷带。
3.3.5 出院指导 保持情绪稳定，注意休息，逐渐增加活动量，避免过劳，按医嘱出院后1、3、6月定期来院复查，尤其应复查心脏彩超。坚持按时服药（我院一般给予口服肠溶阿司匹林，50～150mg/d，服用1～6个月）。用药期间定时监测血小板、肝功能及出凝血时间，指导患者用软毛刷刷牙，观察皮肤粘膜有无瘀斑及出血倾向，发现异常及时来院就诊。对无自理能力的患儿，要向家属讲明按时服药的重要性，使家长协助患儿按时服药，以免发生不应有的并发症。术后6个月内接受牙科和外科手术时，应向医生说明服用何类抗凝药物及已服用的总时间及剂量。
参考文献
1 孔祥清.先天性心脏病介入治疗.南京:江苏科学技术出版社，2003.3.291.
2 朱孔荣，袁敏，王新华.经导管置入Amplatzer封堵伞治疗房间隔缺损术的护理.现代护理，2002，8（1）:77-78.
3 潘立东，洪云霞，胡智勇，等.小儿先天性心脏病经皮心导管介入治疗的麻醉管理.浙江医学，2003，25（3）169-170.
4 金葵花，袁琰琴，赵品婷，等.应用Amplatzer封堵器介入治疗动脉导管未闭的护理.护理学杂志，2002，17（3）:182-183.
作者单位:518020广东省深圳市人民医院留医部心内科
（收稿日期:2004-08-26） （编辑云 兆）