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随着消化内镜技术的不断发展，经十二指肠镜乳头括约肌切开取石术（EST）治疗胆总管结石已广泛用于临床 ［1］ 。与传统的治疗方法（外科手术）相比，EST具有创伤小、痛苦小、住院费用少、康复快、疗效肯定等优点。2003年3月～2004年6月我科开展EST取石86例，取得了良好效果。现将临床观察和护理报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者86例，男66例，女20例，年龄27～89岁，平均52岁。单发结石35例，多发结石51例，其中外科手术后胆总管结石复发36例，合并胆囊结石11例，合并胆系感染13例，合并急性胰腺炎9例。
1.2 器械与方法 采用Olympus JF-240电子十二指肠镜，造影导管，PSD电灼器PL、PH拉式或推式电切刀和扩张气囊导管，机械碎石网篮，取石网篮。方法:进镜后显示十二指肠乳头，插管行胆总管造影，依结石大小、乳头形态决定切开长度，如结石直径>1.0cm，可在X线监视下先行机械碎石，再用网篮取石，否则直接取石。对泥沙样结石或用碎石器粉碎后的小结石，往往用网篮难以取出，此时，借助充气气囊将结石带出胆管。术中轻微出血不必停止操作，出血较多者应立即处理。患者出血不止时，可予以电凝止血，也可用充气气囊压迫止血
，局部喷洒肾上腺素等。对于1次未取尽结石者，为防止胆管梗阻，可留置鼻胆管引流1周后再次取石。
1.3 治疗结果 本组86例胆总管结石行内镜治疗，除1例因为乳头过于狭小外，均行经内镜胰胆镜胰胆管造影。78例经内镜乳头切开用篮或气囊取石成功;6例泥沙样结石，采用鼻胆管引流后排石成功;1例因存在十二指肠憩室乳头切口较小致排石不畅而外科治疗。
1.4 并发症 少数患者剑突下有轻微腹痛、恶心、呕吐及低热。22例一过性血淀粉酶升高，发生急性胰腺炎1例，全组无死亡和胃肠穿孔、大出血。
2 护理
2.1 术前准备和护理
2.1.1 心理护理及术前指导 （1）解除恐惧和紧张心理:本疗法对于大多数患者属于新事物，患者缺乏相关知识，且在清醒状态下接受治疗;部分患者有手术史，存在担心治疗失败、疼痛不能耐受等恐惧心理。因此护士要了解患者的心态，熟悉病情，向患者说明治疗目的，详细解释手术的必要性及优越性，及可能出现不的不适感（如恶心、呕吐、腹部异物感等），告诉患者手术过程持续时间不太长，没有太大的痛苦，一般人都可耐受，以解除患者心中的疑虑，对信心不足者，可请做过此手术的患者现身说法，来提高患者的信心，以消除紧张
恐惧心理。总之使患者处于最佳心理状态。（2）因内镜插入十二指肠后，由左侧位改为俯卧位，患者不太适应，所以术前2天，指导患者练习，每日3次，15min/次，训练患者的耐受性，并可找出自己感觉舒适的姿态，为手术做准备。指导患者掌握如何配合，学会吞咽动作、张口呼吸、屏气动作、侧卧位等。
2.1.2 术前准备 （1）术前6h禁食，4h禁水，防止恶心、呕吐、造成窒息。（2）执行各项检查及过敏试验。包括MRI，胸片，心电图，血常规，血生化，血糖，血、尿淀粉酶，出、凝血时间，行碘过敏试验、抗生素过敏试验等。（3）术前用药:术前30min肌内注射地西泮5mg，山莨菪碱10mg，哌替啶25mg;术前10min含服咽部局麻祛泡剂，对有胆道感染史术前遵医嘱给予抗生素治疗。（4）应急准备:在大静脉处行留置针穿刺便于追加用药和应付意外情况。备血、血氧气，多功能心电、血压、血氧饱和度监护仪。
2.2 术中配合和护理
2.2.1 采取正确的体位 协助患者躺在X线检查床上。内镜插入时取左侧卧位，取俯卧位利于寻找乳头便于插管，为了观察胰胆管各部有无病变，需借助患者体位、重力作用促进显影，故促进上段胆管及左右肝胆管分支充盈时采取俯卧位或仰卧位 ［2］ 。
2.2.2 指导患者放松和配合 插管时行吞咽动作，检查途中指导患者张口呼吸，做呵气动作，嘱口腔分泌物自然流出、勿下咽，协助及时清除。尽量放松可减少胃肠蠕动及十二指肠乳头括约肌的活动，减少腹部不适症状，有利于手术进行 ［2］ 。
2.2.3 病情观察 术中持续吸氧，密切观察神志、面色、心率、血压、动脉血氧饱和度及腹部体征，当血氧饱和度低于95%时，应当及时提高吸氧流量，保持血氧饱和度在95%以上，并嘱患者如有明显不适及时提示。因患者口腔中放置内镜，不能清楚表达，故必要时进行书面交流。对可能出现的心肌梗死、心跳骤停、出血，要做好抢救准备。
2.2.4 术中配合和结石的取出 护士应熟悉EST的操作要领，与内镜医师默契配合。经内镜找到乳头后，护士应根据乳头大小迅速选择切口开刀的类型，如乳头较小，可先选择合适的造影管，通过注入造影剂确认在胆管后，再送入导丝同时拔出造影管，此时护士与医生应协调一致，否则会把导丝脱拉出乳头。电刀插入乳头后护士将刀拉成弓形，护士将电刀推出外套管的动作要缓慢、轻柔、如果用力过猛拉电刀使切割速度过快易发生出血;并根据内镜医师的指令进行操作护士应随时调节切开刀的弯度，但是切忌将电刀反复推送或随意变动电刀
在导管外的长度。医生选择凝切混合电流切开，其长度根据结石的大小、乳头的形状而定，最后置入取石网篮，将结石拉至乳头外。对泥沙样结石或用碎石器粉碎后的小结石，仅用网篮难以取出或取净，可在X光监视下将气囊导管跨越结石上方，气囊充气后向胆管下方牵拉导管，借助充气的气囊将结石带出胆管。
2.3 术后的观察和护理
2.3.1 休息饮食指导 术后患者应卧床休息12～24h，当天禁食，第2天视病情给低脂流质饮食，排石期间可给予高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化饮食，利于体力恢复，且不影响排石。
2.3.2 病情观察 观察患者基本生命体征变化，术后测血压每小时1次，连续4次无异常改为每2h测1次（至少48h）;观察患者腹痛情况，有无体温升高、寒战等，观察皮肤、巩膜黄染减退情况;术后6h、12h及次晨各查血淀粉酶1次，如增高，继续禁食并动态检测血淀粉酶，直至正常。对有心脏病史的患者行EST取石后，还要严密观察心律、心率、呼吸、脉搏、血压及ECG的变化，保持环境安静，避免紧张情绪，严格掌握输液速度及输液量，必要时氧气吸入。对取石未净行鼻胆管引流的患者，需加强管道护理，正确记录胆汁引流量，定时检查引流管是否通畅，注意引流液的量及颜色，对引流管不畅通者，立即通知医生;负压引力不足时，应及时更换负压吸引器;每日用生理盐水冲洗2次，以防阻塞。观察生命体征及腹部体征，注意有无发热、呕血、黑便等。术后禁食24～48h，如无不适，可进食流质。密切观察患者胆道阻塞症状改善的表现，如皮肤巩膜黄染减退，皮肤瘙痒减轻，粪便颜色由陶土色转为黄褐色，尿由浓茶色转清黄色等。术后复查腹部B超。
2.3.3 并发症的观察和护理 EST取石术后常见的并发症有:急性胰腺炎、胆管炎出血、穿孔。因此，EST取石后应严密观察病情变化，及时准确提供病情动态信息，帮助患者树立战胜疾病的信心。
2.3.3.1 急性胆管炎 十二指肠镜通过胃肠道被污染，造影剂注射过多造成胆管内压力过高、胆管阻塞，胆汁内细菌逆流进入血液常可引起胆管炎及全身感染，严重者可引起感染性休克。术后应增加T、P、BP的观察次数，密切观察腹部的情况，行白细胞计数检查。保持胆管引流通畅和预防性抗感染治疗是预防胆管炎的关键。如果发生胆系感染，即给予禁食、抗感染、补液等对症支持治疗和高热护理。
2.3.3.2 急性胰腺炎 因检查中胰管反复显影或胰管造影时注入造影剂过多可致急性胰腺炎。术后如有血、尿淀粉酶异常升高，并伴有上腹部剧烈疼痛，应疑有急性胰腺炎 的可能;血淀粉酶升高达正常值2倍以上，即可基本确诊。依据病情临床予禁食、解痉、持续胃肠减压、抑制胰液分泌、补液、抗感染等处理。
2.3.3.3 出血 严密观察患者有无呕血、黑便，观察患者有无出冷汗、脉速、血压下降等出血征象，鼻胆引流的患者，观察引流液中有无血迹。如有出血遵医嘱给予止血芳酸、止血敏、垂体后叶素、立止血及凝血酶等药物止血。并严密观察尿量及黑便的次数、性质及量，估计出血量和出血是否停止或加重。
2.3.3.4 穿孔 如果切口超过胆管十二指肠壁段，会发生十二指肠穿孔。可表现为突然上腹剧烈疼痛伴反射性呕吐、一时性昏厥，严重时休克。腹部检查:左腹有明显压痛、反跳痛和肌紧张、发热等。临床予禁食、胃肠减压及静脉补液，全身应用抗生素，并密切观察，多可痊愈。本组无一例发生穿孔。
3 小结
EST是一种内科微创性介入治疗方法，使胆总管结石患者免开刀之苦，经过精心护理，患者身体恢复快，并发症发生率低，对不适合手术的老年患者、胆囊术后残石患者最为适合。ERCP操作的成功有赖于内镜医生的熟练技术、放射医师的密切配合，以及护士的精心护理与合作。术前的心理护理到位，熟练、准确、迅速的术中配合，是手术顺利进行、成功率明显提高的关键。护士对术后可能发生的并发症知识要掌握，尽管EST术后并发症的发生率极低，但仍要引起警惕，并要及时发现病情变化，使患者得到及时的救治。最大限度地减少并发症给患者带来的痛苦。
参考文献
1 冯秋实，张宝善.EST治疗胆总管结石的临床应用.中国内镜杂志，2001，7（2）:12.
2 高霜红，王小燕，杨宗香.经内镜胆道自膨式金属支架治疗胰腺癌的护理.护理学杂志，2002，17（2）:158-159.
作者单位:241000安徽省芜湖市弋矶山医院消化科
（收稿日期:2004-08-17） （编辑云 兆）