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1 病历摘要
患者，女，32岁，阵发性心动过速反复发作10余年，每次持续数分钟可自行缓解，从未做心电图检查。2003年12月4日早晨3时突然心动过速发作，持续2h不止。伴有头晕、胸闷、心悸，急救中心给予静注西地兰0.4mg后送入病房。入院时体检:BP60/40mmHg，患者极度恐惧感，四肢发凉。双肺无殊，心界不大，心率280次/min，节律不齐。未闻及病理性杂音，肝脾不肿大。入院时心电图（图1A）示:无清晰P波，RR间期不等，QRS波群宽大畸形，时间>0.12s，QRS波群起始部均有钝挫，振幅高低略不等，心率极快，平均250次/min，这些表现支持预激综合征心房颤动合并快速心室率。在心电监护下逐用普罗帕酮静脉注射治疗，先后共用普帕酮140mg。入院半小时心动过速终止。患者症状改善，血压恢复正常。记录心电图（图1B）示窦性心动过速，B型预激综合征。心脏彩超及胸片检查未发现异常。临床诊断预激综合征合并阵发性心房颤动快速心室率。
2 讨论
宽QRS波群心动过速临床上常见，但也是诊断难点，可以是室性心动过速，也可以是室上性心动过速伴束支传导阻滞或伴室内差异传导。亦可是预激综合征逆向折返性心动过速。因治疗方法和预后不一样，鉴别很重要。本患者年轻，有反复发作史，辅助检查无心脏器质性病变证据。心动过速终止后心电图表现为显性预激。预激综合征合并快速心房颤动确定无疑。预激综合征合并心房颤动一般有4个特点:（1）患者多无器质性心脏病;（2）心室率极快多超过180次/min，可恶化为心室扑动颤动。（3）QRS波群宽大畸形、不均齐，起始有预激波。（4）使用洋地黄制剂一般不 能减慢心率反而使其加快传导，导致病情恶化。若熟知预激综合征并发心房颤动所具有上述特点，则可加以区别。在预激综合征中心房颤动发生率在10%以上，房室折返性心动过速与心房颤动发生有密切关系，一般是由于房性期前收缩通过旁道逆传到心房，恰好落在心房易损期触发心房颤动。心房颤动常是阵发性，但心室率极快，心房颤动波一般都经旁道下传，酷似室性心动过速，预激合并心房颤动最大危险是引起快速心室反应，旁道不应期越短，心室率越快，左心室充血量越少，心排血量严重降低，引起循环衰竭，快速心室反应，可诱发心室扑动或颤动，而危及生命。治疗方法:首先电转复，其次是药物治疗。但要避免使用洋地黄制剂及异搏定。有条件可选择导管射频消融以达到根治。
（本文图片略）
作者单位:136001吉林省四平市第一人民医院心内科
（收稿日期:2004-10-18） （编辑小 卫）