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【摘要】 目的 研究下颌骨肿瘤术后下颌骨缺损即刻修复的手术方法和临床效果。 方法 对下颌骨缺损即刻修复的76例进行回顾性分析，提出术中、术后应该注意的问题，比较不同缺损骨段和各种修复方法即刻重建的面部形态和咬合关系。 结果 各种重建都取得较好的效果，但各组之间存在明显的差异。 结论 非血管化游离髂骨移植仍不失为下颌支、体部分缺失即刻修复的良好方法。
关键词 下颌骨缺损 游离髂骨 修复 重建钛板
Immediate reconstruction for mandibular defect following tumour-surgery
Lu Baoquan，Xu Jincheng，Hu Hao
Department of Stomatology，Affiliated Hospital of Bengbu Medical College，Anhui233004.
【Abstract】 Objective To study the method and effect of immediate reconstruction of mandibular defects tu-mour removing.Methods 76patients were retrospectively analyzed.The maxillofacial morphology and occlusion were compared after mandibular reconstruction to different mandibular defects with various kinds of repaired methods.Re-sults The outcome was satisfying，but there existed obvious differences in facial morphology among some groups.Con-clusion It is most suitable with free iliac bone graft to reconstruct mandibular body and branch partial defect.
Key words mandibular defects free iliac bone reconstruction titanium reconstruction plates
下颌骨瘤切除后下颌骨缺损的即刻修复，是颌面外科修复治疗的重要课题。我科近10年来采用多种材料进行肿瘤切除后的即刻修复，收到良好效果，现将资料完整的76例总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者76例，男42例，女34例，年龄14～70岁。下颌骨缺损见于各种肿瘤，肿瘤名称和例数，见表1。
表1 致下颌骨缺损的各种肿瘤名称和例数略
1.2 下颌骨切除范围及修复方法 见表2。
1.2.1 下颌骨切除范围 A:下颌支、体部分切除（34例）;B:一侧下颌骨全切或大部切除（35例）;C:双侧下颌体全切或大部切除（7例）。
1.2.2 修复方法 根据下颌骨缺损范围、有无软组织缺损采用不同的修复方法。
表2 下颌骨切除范围与修复方法 （略）
在7例牙龈癌患者中，4例肿瘤切除后软组织缺损较多，2例髂骨移植者同时采用吻合血管前臂皮瓣游离移植，2例全下颌体缺损，成型钛板植入者采用胸大肌肌皮瓣转移修复。
2 结果
2.1 愈合情况 本组患者76例，65例伤口Ⅰ期愈合，植入物稳定;植入物因感染、坏死而全部取出者4例，植入物大部暴露者2例，失败率为7.89%（6/76）。其中肋骨移植2例（2/6），自体冷冻骨1例（1/2），髂骨1例（1/52），成型钛板植入2例（2/9）。成型钛板植入失败2例均为牙龈癌患者，行双侧下颌体全切、双侧功能性颈淋巴结清扫、成型钛板植入加胸大肌肌皮瓣转移修复，术后胸大肌肌皮瓣及面部皮肤分别发生褥疮性溃疡，钛板大部暴露，而致失败。术后1～12个月随访:4例植入物表面皮肤出现局限性小脓肿，切开后有少量黏稠脓液及大量炎性肉芽组织，搔刮后，植入物暴露（髂骨、成型钛板各2例），经长期多次换药（1例长达10个月）创口愈合，局部形成明显凹陷性瘢痕。1例成型钛板加髂骨游离移植患者，术后半个月口内创口部分裂开，植入骨舌侧暴露，经长达半年的换药观察，植入髂骨内、外板分离，内侧瓣坏死取出，而外侧瓣骨皮质与周围组织紧密结合，骨髓创面已有鲜红色肉芽生长，死骨取出后口内创口渐渐愈合。
2.2 术后1年疗效评价 术后1年随访，按李氏 ［1］ 分级标准进行评价。Ⅰ级:面部外形恢复满意，左右对称，咬合关系良好，开口度正常;Ⅱ级:面部稍凹陷，咬合关系正常，开口度2指;Ⅲ级:面部不对称，患侧凹陷，咬合关系错乱;Ⅳ级:颏后缩或感染移植物取出。见表3、4。
表3 术后1年疗效评价 （略）
2.3 术后1年随访结果 疗效评价为Ⅰ、Ⅱ级者58例，占76.31%，以下颌支、体部分缺失游离髂骨移植疗效最佳，一侧下颌骨大部缺失疗效次之，而全下颌体缺失疗效最差。
3 讨论
下颌骨肿瘤下颌骨切除后留给患者的是严重的颌面畸形，咀嚼、语言、吞咽甚至呼吸等功能障碍，下颌骨缺失的即刻修复旨在重建下颌骨的完整性，恢复面部形态，恢复下颌、口腔诸功能，从而改善、提高患者的生存质量。
3.1 游离骨移植的愈合机制 无论是新鲜自体骨还是自体冷冻骨移植，骨移植后骨块周围软组织渗出的血液包裹骨块，新生毛细血管及纤维母细胞长入凝血块中，血管周围的间充质细胞及骨膜的成骨细胞增殖分化为骨母细胞与新生的毛细血管、纤维母细胞等形成骨母细胞肉芽组织;肉芽组织中的破骨细胞、巨噬细胞吞噬坏死组织碎片，将其溶解、消化、吸收，肉芽组织并伸入骨小梁间，骨母细胞产生骨样组织覆盖于骨小梁表面，部分新生骨以骨小梁为支架伸入其中，最终以爬行替代方式完成骨愈合 ［2，3］ 。有学者在研究游离非血管化骨移植的愈合机制时发现:游离非血管化髂骨移植的骨愈合改建过程除吸收成骨方式外，在特定的条件下，植骨块还保存了大量的存活的成骨细胞及其前体，在一定程度上表现出与血管化骨移植相类似的“成骨细胞”愈合机制，并开展了同期牙种植手术获得成功 ［4］ 。因此自体新鲜骨游离移植的愈合机制是以爬行替代为主，早期兼有成骨细胞的成骨作用。
3.2 游离骨移植术中应注意的问题 移植骨块本身无血液供应，抗感染能力差，因此确保受区创面有良好的血运，术后创腔无感染是移植骨成活的关键。本组病例全部为肿瘤切除后的即刻修复，植骨创面为新鲜创面，血供良好。而要保证术后创口不发生感染必须做到:（1）术前清洁口腔，每天漱口液含漱;（2）尽可能缩短游离骨的离体时间，以便 保存更多的存活成骨细胞;（3）植入骨应获得坚强内固定，本组无一例因固定松脱而失败者;（4）口内伤口应在无张力下严密缝合，口内软组织缺损过多者采用游离或转移皮瓣修复;（5）植骨块与周围组织紧密贴合，无死腔形成，笔者术中将切断的肌肉残端及周围软组织缝合于骨块上，沿植骨块下缘放置负压引流。本组植入骨全部或部分取出病例均由于术后创腔内积液、感染、口内创口裂开导致植骨块坏死或部分坏死。
3.3 各缺损骨段与修复方法的疗效评价 本组病例术后1年统计分析，在下颌支、体部分缺失病例中，游离髂骨移植基本上恢复了正常的面部形态和咬合关系，张口度正常;术后1年复查植入骨吸收在1/4左右，且主要是高度的吸收，与国内报道相一致 ［5］ ，移植骨大多可2期种植，进行咬合功能重建。在一侧下颌骨全部或大部缺失病例中，单纯髂骨移植则显长度不足，患侧面部轻度扁平，息止合位及张口时下颌偏向患侧，闭口时咬合关系基本正常;单纯成型钛板移植，患者咬合关系、张口度基本正常，但患侧面部欠丰满，并可见钛板印迹;而成型钛板加髂骨游离移植，则结合了两者的优点，弥补了两者的不足。本组6例患者咬合关系和面部形态都达到了最佳境界，但术后1年复查，植入骨远心端吸收明显大于单纯髂骨移植者，最高达50%，这可能是其应力遮挡，移植骨缺少功能刺激，产生废用性吸收 ［6］ 。在超越中线的下颌体全部或大部缺失病例中，无论何种修复方法均显示明显颏后缩，咬合关系不良。肋骨及自体冷冻骨移植由于病例太少未进行比较。
3.4 成型钛板的临床应用 近20年来，随着对钛金属的深入研究，钛以其优异的理化特性（密度小、重量轻、耐腐蚀）和优良的组织相容性，显示出广阔的应用前景，利用成型钛板修复下颌骨缺损已悄然兴起。本组采用成型钛板修复16例，其中带髁突者12例，它在恢复面部形态、正常咬合关系及张口度等方面收到良好的效果。同时重建钛板也是恶性肿瘤术后保持下颌骨的连续性、维持面容，防止出现呼吸、吞咽困难的一种较好的替代材料。本组全下颌体切除3例，尽管口内软组织缺损应用带蒂胸大肌肌皮瓣转移修复，成型时使颏部明显后缩，伤口在无张力下严密缝合，但术后仍有2例在短期内出现大面积褥疮性溃疡，成型钛板大部暴露，其机制尚不清晰。
参考文献
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6 潘瑾，张益，俞光岩.下颌骨缺损游离髂骨移植的准确就位及坚强内固定.现代口腔医学，2001，15（3）:182-184.
作者单位:233004安徽蚌埠医学院附属医院口腔科
（收稿日期:2004-09-21） （编辑小 卫）