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【摘要】 目的 探讨微创经皮肾穿刺取石术（微创PCNL）治疗上尿路结石疗效。 方法 采用微创PCNL治疗21例上尿路结石，其中单发肾盂肾盏结石19例，输尿管上段结石2例，开放手术复发结石2例，铸型或鹿角形结石17例，肾结石长径2.5～4.0cm。 结果 21例均行一期穿刺取石，1次取石19例，2次取石2例;单通道19例，双通道2例，结石清除率85%，平均手术时间2h，术中术后有出血1例，保守治愈。平均住院时间10d，残石体外冲击波碎石（ESWL）2个月后结石清除率98%。 结论 微创PCNL是一种较佳治疗上尿路手术方法，创伤小，恢复快，疗效佳。
关键词 微创经皮肾穿刺取石术 上尿路结石 通道
我院2003年11月～2004年9月采用微创经皮肾穿刺取石术（微创PCNL）治疗上尿路结石21例，效果良好。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组21例患者，男16例，女5例，年龄40～68岁，平均45岁，均阳性结石，静脉肾盂造影（IVP）、B超检查明确，无积液6例，不同程度积液15例，结石长径2.5～4.0cm，铸型或鹿角形结石17例，输尿管上段结石2例，开放手术史2例。
1.2 手术方法 采用Wolf F8/9.8的输尿管硬镜，18号肾穿刺针，0.035英寸斑马导丝，F6～16的筋膜扩张器，气压弹道碎石器，液压灌注泵和电视摄像系统等。
患者通常在硬脊膜外腔阻滞麻醉下进行，先行患侧逆行插入F5～6输尿管导管，再俯卧位，肾区腹部下垫一小枕
使腰背成低拱形，无需患侧垫高30°，患侧腰凸弯，使肋间隙增宽。穿刺点的选择更多的考虑取净结石或处理肾盂口的梗阻，常由11肋间向中盏穿刺，还可以从10或12肋下向上、下盏宽刺单通道或同时做多个通道取石。用18号肾穿刺针穿刺，逆行注水或造影剂使肾积液而利于穿刺成功，置入斑马导丝，以筋膜扩张器从F6～8开始，以F2递增，扩张至F14～16，留置F14～16的Peel-away塑料薄鞘，建立经皮肾取石通道。F8/9.8输尿管硬镜通过通道进入肾集合系统，在灌注泵的冲洗下，使手术视野清楚，以气压弹道碎石机，利用灌注泵和逆行导管的高压脉冲水流冲洗出碎石，较大结石由鳄嘴钳夹出，术后常规留置F5.0～6.0双“J”管和F14～16硅橡胶微创肾造瘘管。
2 结果
21例均行一期穿刺取石，其中1次取石成功19例，2次取石2例;单通道19例，双通道2例，结石清除率85%，平均手术时间2h，术中术后出血1例保守治疗，住院9～11天，平均10天。术后4～6周拔双“J”管，残石体外冲击波碎石（ESWL）2个月后结石清除率98%。
3 讨论
微创PCNL是近十年来在传统经皮肾取石术基础上创新和改良的，是腔内泌尿外科手术重要组成部分 ［1］ ，和传统的PCNL相比，建立了细小通道，减少了肾组织损伤和出血，有效提高了肾盏内结石碎石，并能建立多通道碎石，提高碎石清除率，尤其对开放复发的肾结石，创伤少，疗效高。
经皮肾穿刺建立良好通道是微创PCNL手术关键。逆行插入输尿管导管C臂X光机下充盈肾盏，选择10、11、12肋间腹后线至肩胛线之间区域为穿刺点，预定选好上中下盏入路，往往常选入肾盏扩张积液，入镜容易观察各个肾盏便于碎石，与脊柱近乎垂直，与水平30°～60°角进针 ［1］ ，肾扩张时不要过深，防止损伤肾盂或肾实质出血，碎石过程中水流量要大，以保持术野清晰。
建立多通道碎石提高了碎石效果和清除率。一通道碎石对鹿角形结石或多发结石难以到达肾盏内彻底碎石，并容易形成通道入镜成角撕裂肾盏出血;双通道或多通道可避免上述缺点，减少出血机会，又可形成入水和出水对流， 冲出碎石，缩短取石时间。
在预防并发症上，微创PCNL具有肾实质出血、肾盂损伤撕裂、外周组织器官损伤和管道脱落等并发症。肾实质出血经保守治疗无效，应暂停手术，放入肾造瘘管压迫止血，无效者可行选择性肾血管介入栓塞治疗。肾盏和外周组织器官组织损伤，往往因穿刺和扩张过深所至。肾盂损伤放入内支架即可，如血管损伤大出血应立即开放修补，管道脱落可从逆行插管注入美蓝，找到原通道，如未成功应重新建立通道，残留结石待术后再行ESWL治疗可提高治疗效果。
总之，微创经皮肾穿刺取石术，合理应用输尿管镜并结合ESWL治疗，注意防范并发症，是治疗上尿路结石的一种效果较佳的方法，具有创伤少、恢复快、疗效佳的优点。
参考文献
1 李孙，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石.临床泌尿外科杂志，2003，9:516-517.
作者单位:1529100广东省江门市新会区人民医院泌尿外科 2510120广州医学院第一附属医院微创外科中心泌尿 外科