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【文献标识码】 D 【文章编号】 1726-7587（2005）01-0075-01
脑梗死合并急性心肌梗死临床较少见，现将我院1997～2004年所遇脑梗死合并急性心肌梗死5例报告如下。
1 病例介绍
例1，患者，女，77岁，因“左侧肢体活动不便10h”来我院就诊。临床无胸痛、胸憋、心慌气短、呼吸困难等症。既往有高血压、冠心病、糖尿病史。查体:BP90/50mmHg，深昏迷，瞳孔等大等圆光反射迟钝，颈软无抵抗，双肺呼吸音清晰，双肺底可闻湿音，心音低钝，律齐，心率102次/min，左侧肢体肌力0级，巴彬斯基征（+）。CT示:右侧多发性腔隙性脑梗死。心电图示:广泛前壁心肌梗死。心肌酶系列:CPK985u/L，CK-MB530u/L，GOT218u/L，LDH850u/L。诊断:脑梗死并急性前壁心肌梗死。经抗凝等综合措施治疗无效，6h后死亡。
例2，患者，男，59岁，因“胡言乱语两天，左侧肢体活动不便10h，昏迷4h”来我院就诊。临床无胸痛、胸憋、心慌气短、呼吸困难等症。既往有高血压病史。查体:BP60/40mmHg，深昏迷，瞳孔等大等圆光反射迟钝，颈软无抵抗，双肺呼吸音清晰，无干湿性音，心音低钝，律齐，心率40次/min，左侧肢体肌力0级，左巴彬斯基征（+）。CT示:右侧多发性腔隙性脑梗死。心电图示:急性下壁心肌梗死。心肌酶系列:CPK800u/L，CK-MB550u/L，GOT250u/L，LDH650u/L。诊断:（1）脑梗死并急性下壁心肌梗死;（2）心源性休克。住院治疗4周出院。
例3，患者，女，79岁，因“右侧肢体活动不便、昏迷、恶心呕吐、呼吸困难20h”来我院就诊。既往有高血压病、冠心病史。查体:BP100/60mmHg，深昏迷，瞳孔等大等圆光反射迟钝，颈软无抵抗，双肺呼吸音清晰，无干湿性音，心音低钝，律不齐，心率120次/min，右侧肢体肌力0级，右巴彬斯基征（+）。CT示:左侧脑梗死。心电图示:急性前壁心肌梗死，偶发室早。心肌酶系列:CPK602u/L，CK-MB430u/L，GOT200u/L，LDH500u/L。诊断:脑梗死并急性前壁心肌梗死。经抢救无效，3h后死亡。
例4，患者，女，76岁，因“左侧肢体活动不便2d”来我院就诊。临床伴气喘，不能平卧，无胸痛、胸憋等症。既往有高血压病、冠心病、糖尿病史。查体:BP98/65mmHg，深昏迷，瞳孔等大正圆光反射迟钝，颈软无抵抗，双肺底可闻湿音，心音低钝，律不齐，心率120次/min，心尖区可闻Ⅲ收缩期吹风样杂音，左侧肢体肌力0级，左巴彬斯基征（+）。CT示:右侧多发性腔隙性脑梗死。心电图示:急性广泛前壁心肌梗死，频发室性早博。心肌酶系列:CPK502u/L，CK-MB223u/L，GOT200u/L，LDH120u/L。诊断:脑梗死并急性前壁心肌梗死。经抢救无效，2h后死亡。
例5，患者，女，81岁，因“左侧肢体活动不便23h”来我院就诊。临床伴呕吐、呼吸困难等症。既往有高血压、冠心病、糖尿病史。查体:BP70/40mmHg，深昏迷，瞳孔等大正圆光反射迟钝，颈软无抵抗，双肺呼吸音清晰，双肺底可闻湿性音，心音低钝，律齐，心率58次/min，左侧肢体肌力0级，左巴彬斯基征（+）。CT示:右侧多发性腔隙性脑梗死。心电图示:急性下壁心肌梗死。心肌酶系列:CPK502u/L，CK-MB600u/L，AST200u/L，LDH500u/L。诊断:脑梗死并急性下壁心肌梗死。经抢救无效，3h后死亡。
2 讨论
分析上述5例病例有下述特点:（1）患者发病前多有高血压、糖尿病等心脑血管的诱发因素，全身动脉硬化明显。（2）发病年龄大，平均74.4岁，年龄越大预后越差，仅存活1例，年龄59岁。（3）病后就诊晚，平均24.2h，治疗不及时。由于抗凝等综合治疗不及时，可能诱发了急性心肌梗死。（4）死亡率高预后差，本组5例死亡4例，可能和年龄大，身体状况差、就诊时间晚、脑梗死、心肌梗死面积大、以及基础疾病等综合因素有关。（5）心肌梗死表现不典型。5例患者没有典型急性心肌梗死临床表现，如心前区压榨性疼痛、出汗、呼吸困难等，考虑和下列因素有关:①意识障碍影响患者对痛觉的感知和表述;②老年人痛阈增高，代谢低下，对刺激反应能力差，因此老年急性心肌梗死常无典型的胸痛，甚至无胸痛;③糖尿病患者感觉迟钝，而且老年人内脏感觉神经纤维少且细，内脏感觉的敏感性、定位性、准确性差。脑梗死合并急性心肌梗死的机制可能是综合性的。脑梗死发生后由于激活内源性凝血系统，机体处于高凝状态;由于呕吐不能进食引起机体处于脱水状态，使有效循环血量不足，血液循环缓慢;加上冠状动脉基础病变使得更容易发生急性心肌梗死。通过对病例分析我们体会到，要提高对老年心脑血管疾病的认识，对于老年患者应常规做心电图，医师接诊患者要详细询问病史，认真查体，提高对老年性疾病复杂性的认识，并加强对心脑血管疾病防治的宣传，做到早预防、早发现、早治疗。
作者单位:030012山西太原解放军第264医院急诊科