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【摘要】 目的 观察在经尿道前列腺电气化切除术（transurethral electrovaporization of prostate，TUVP）患者围手术期采用自理模式进行护理的效果。 方法 将210例TUVP患者随机分为两组（各105例），两组均实行整体护理，其中观察组在护理中运用奥瑞姆的自理模式。比较两组患者术后并发症的发生率及对护理效果的满意度。 结果 观察组术后并发症的发生率低于对照组，自理模式效果满意度高于对照组。 结论 运用自理模式，增进自理能力，在提高老年患者生活质量的同时，提高了护理工作质量，密切了护患关系。
关键词 自理模式 护理 经尿道前列腺电气化切除术
良性前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性的常见病，随着人均寿命的不断增长，患此病的人数也日益增多。目前手术治疗仍为其治疗的主要方法。经尿道前列腺电气化切除术（transurethral electrovaporization of prostate，TUVP）自20世纪40年代起至今已是一个成熟的手术方法，它具有对患者损伤小，恢复快等优点 ［1］ 。目前在我院开展得比较广泛，效果良好。自理模式是美国护理家专家奥瑞姆于1971年首先提出的，奥瑞姆主要应用了一些护理学家的理论、学说或思想为其理论基础。奥瑞姆的自理模式是围绕以护理为目标，最大限度地维持及促进患者的自理而组织的。其理论由3个学说组成:自理学说、自理缺陷学说和护理系统学说。奥瑞姆认为人的自理总需要包括:一般性自理需要、成长发展的自理需要、健康不佳时的自理需要。护理的重点是帮助人获得自理能力。自理缺陷的自理体是护理的重点对象。护理系统是在人出现自理缺陷时护理活动的体现。包括:全补偿性系统:患者没有自理能力，所有的自理需要完全由护士来满足;部分补偿性系统:患者有能力满足自己一部分的自理需要，但另一部分需要由护士来满足;支持教育系统:有些自理需要患者能够自己满足，但必须要护士提供咨询、指导与教育才能完成 ［2］ 。我们运用奥瑞姆自理模式的三个系统，护理105例BPH围手术期患者，取得了良好的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年5月～2004年5月我院BPH TUVP术患者210例，平均年龄68岁。随机分为两组，观察组和对照组各105例。其中伴冠心病、高血压病76例，慢性支气管炎并肺气肿38例，糖尿病26例，经统计学处理两组患者在年龄、体重、伴发病等方面比较，差异无显著性（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 观察组和对照组均实行整体护理，观察组同时运用奥瑞姆的自理模式进行护理。
1.2.1 评估 根据临床资料及疾病的病理生理特点，对观察组患者进行以下三方面的评估:（1）一般性的自理需要，包括日常的饮食、呼吸、睡眠、排泄、休息和沟通能力等，多数老年人尚有部分自理能力和学习能力。（2）衰老过程中的自理需要，如骨质疏松、记忆力减退、动作迟缓、体力衰退等特定条件下产生的需要。（3）健康不佳时的自理需要，由于进入老年期的衰退或疾病而造成的人体生理、心理功能改变所导致的特殊自理需要。包括寻求恰当的健康服务;了解自己的病情变化和预后;合理配合治疗及护理;学习相应的技能、接受自己患病的事实等需要 ［2］ 。
1.2.2 提出护理诊断 （1）自理缺陷:与年老及术后体质虚弱有关。（2）清理呼吸道无效:与术后不能有效咳嗽有关。（3）有泌尿系感染的危险:与术后留置导尿管有关。（4）有尿潴留的危险:与术后导尿管引流不畅有关。（5）有组织灌注量减少的危险:与术后出血有关。（6）皮肤完整性受损:与术后卧床、尿液刺激有关。（7）焦虑:与担心疾病的预后有关。（8）营养失调，低于机体的需要量:与食欲减退、术后饮食有关。（9）知识缺乏:与有关留置导尿管及术后是否能即饮食、活动等保健知识缺乏。（10）潜在的并发症:近期、远期出血，TUR综合征，尿道狭窄，膀胱痉挛。
2 护理
2.1 科学地选择护理系统 根据TUVP围手术期患者存在的健康问题、相关因素及其对治疗性自理需要的满足情况，将自理理论与护理程序有机的结合起来，分别提供全补偿性护理、部分补偿性护理、支持教育性护理，并将这三个护理系统在整个护理过程中交叉应用，使之相互联系、相互贯通 ［3］ 。
2.2 护理目标 保持情绪稳定，满足生活基本所需，掌握围手术期的治疗护理知识，增加自我照顾的能力，防止并发症的发生。保持各种管道安全通畅，提高患者的生活质量，增强战胜疾病的信心。
2.3 护理措施 2.3.1 全补偿性护理 手术后1～2天，患者完全没有自理能力。麻醉未苏醒时，患者意识不清，麻醉作用消失后，患者疼痛难忍，完全需要依靠护士来满足其所有的自理需要，包括给氧、清理呼吸道、个人卫生、排泄、营养和安全等。此时，医疗性支持已完全补偿患者自理的不足，护士的行为成为完成患者的治疗性自理，帮助患者接受全补偿性护理的关键。
2.3.1.1 保持呼吸道通畅 全麻尚未清醒时，去枕平卧，头偏一侧，及时清理呼吸道的分泌物和呕吐物，以防呼吸道阻塞。
2.3.1.2 密切观察并记录生命体征的变化 保持导尿管通畅，记录尿液的性质、量。若引流出大量血性尿液应及时报告处理。由于老年人对疼痛的耐受力差，术后6h可遵医嘱适当使用镇痛剂。对于应用镇痛泵的患者，应加强巡视，警惕呼吸抑制的发生。术后静脉给予抗生素等药物，以防感染，同时控制输液速度，尤其是伴发冠心病者，要注意防止发生心衰和肺水肿。
2.3.1.3 预防泌尿系统感染 术后患者均留置尿管，部分患者予以持续膀胱冲洗，需严格注意无菌操作，每天更换冲洗及引流装置，每天予稀释络合碘行尿道口护理1～2次。
2.3.1.4 基本营养的保证 术后禁食期间，静脉供给水、电解质和各种营养物质，以满足患者基本的生理需要;肠道功能恢复后，鼓励患者进易消化、富含营养素、无刺激的食物。
2.3.1.5 防止压疮发生，保护皮肤完整性 予睡气垫床，保持床单清洁干燥，及时擦汗、更衣、更换污染的被服。若病情允许，每2～3h更换体位1次，按摩骨骼突出部位。
2.3.1.6 患者安全的保证 麻醉未清醒时要专人守护，躁动不安者可加床档，必要时适当约束四肢。冬天最好不使用热水袋保暖，以防烫伤。
2.3.2 部分补偿性护理 手术后恢复期，患者能满足自己一部分的自理需要;但另一部分需要由护士来满足。此时患者有一定的自理能力，能够和护士共同参与护理活动。我们和患者一起确定其术后进食的时间、量、种类;并协助其进食，共同做好口腔护理，保持口腔卫生，指导患者早晚刷牙，餐后漱口，鼓励并协助患者自行洗脸、更衣、入厕、定时翻身，讲解并示范导尿管的作用和注意事项。本组患者在护士协助其翻身、叩背的同时能配合进行有效咳嗽，并能有效地防止导尿管的脱出，并做好拔导尿管前膀胱功能训练工作。在围手术期，当饮食仍然不能维持正氮平衡时，予以静脉供给营养以满足患者的生理需要。
2.3.3 支持性教育 当围手术期患者有能力满足治疗性自理时，护士即承担着教育者和康复者的角色。我们对患者和家属进行健康教育，提供信息和情感支持，使他们能够积极参与到治疗护理中去，从而提高患者的自我照顾能力。2.3.3.1 情感支持 老年手术患者因机体组织器官的衰老而导致整体调节功能减退，适应能力下降，存在着特殊的心理反应。他们惧怕死亡，怀疑手术效果，害怕术后疼痛难忍，更担心发生麻醉和手术意外，担心手术后会发生并发症，家人无法照顾而影响生活质量，因而存在着不同的焦虑、恐惧心理 ［4］ 。针对老年患者的心理特点，我们经常主动地与其进行沟通、交流，了解患者的感受和疾病对其生活的影响，深入浅出的介绍各种治疗、护理的方法、意义，同时请年龄大、手术后恢复良好的患者现身说法，帮助患者了解手术过程中的感受和术后恢复效果，消除害怕手术的紧张恐惧心理，鼓励患者树立信心，以最佳的心理状态接受手术。
2.3.3.2 信息性支持 围手术期的不同阶段，患者都有不同程度的特定知识缺乏，这就需要护士向他们提供有关治疗康复知识及专业护理指导。我们根据老年患者的知识水平和认知能力，采取一对一的随机教育方法，同时要求家属参与，在口头宣教时配合文字或图片示教，要求患者、家属复述所学的内容，加强记忆，不断强化所学知识。根据护理问题，指导患者进行自我护理，掌握自我护理技巧。（1）指导积极控制并存病。正确估计患者的病情和对手术的耐受力。心功能异常者注意心率、脉率和心电图的改变。高血压患者应注意血压监测，指导患者准确掌握药物剂量，强调血压不能降得过低、过快，以防意外发生。糖尿病患者对手术耐受性差，除控制饮食外，应注意血糖、尿糖的监测，还应准确掌握降糖药的使用剂量，将血糖控制在一定的范围。对呼吸道感染者应积极治疗和控制原发病。（2）合理营养的自理指导。术前鼓励患者进清淡易消化饮食，忌辛辣刺激性食物、必要时静脉给予高营养物质，以增强机体抵抗力。术后肠功能恢复后，可先给流质饮食，以后渐进半流质、普食，避免易引起肠胀气、大便结燥的食物，增加饮水量及蔬菜、水果摄入。冠心病患者给低盐饮食，糖尿病患者给糖尿病饮食。（3）活动休息的指导。术后6h血压平稳可协助半坐卧位，可适当进行床上活动:如活动四肢关节，但避免活动幅度太大。翻身时注意避免导尿管的脱出。（4）呼吸道护理的指导。术后避免用力咳嗽，以免增加腹压致术后出血。劝有吸烟嗜好的患者术前2周戒烟，告之吸烟可使术后痰多黏稠不易咳出，可增加呼吸道感染的机会。同时注意保暖，防感冒。痰多黏稠者，可给予雾化吸入疗法，使痰液稀薄易于咳出。（5）引流管的自理指导。术后患者均留置导尿管，并发有膀胱结石的患者术后留有膀胱造瘘管，向患者及家属指导并讲解引流管的作用和注意事项。本组患者均能在更换床单时注意他们的引流管，避免引流管弯曲受压、脱出;知道平卧时引流管不能高于腋中线，在站立和活动时应低于膀胱水平，以防引流液逆流;知道更换引流袋时要注意无菌操作。（6）皮肤完整性的自理指导。督促患者勤翻身、按摩皮肤受压处，勤更衣，用温水洗澡，保持皮肤清洁，保持床单干燥，避免尿液对皮肤的刺激。修剪指甲，不抓破皮肤，避免感染，引流管周围皮肤每天用稀释络合碘消毒。
3 结果
3.1 两组患者术后并发症发生率的比较 见表1、表2、表3。
表1 两组患者术后泌尿系感染发生率的比较 （略）注:χ 2 =9.94>χ 2（0.01） ，P<0.01
表2 两组患者术后近期大出血发生率的比较 （略）注:χ 2 =4.70>χ 2（0.05） ，P<0.05
表3 两组患者膀胱痉挛发生率的比较 （略）注:χ 2 =6.76>χ 2（0.01） ，P<0.01
表1、表2、表3结果显示，观察组与对照组并发症发生率的比较，经χ 2 检验，差异有显著性（P<0.05或P<0.01）。
3.2 两组患者出院时满意率比较 见表4。
表4 两组患者出院满意率比较 （略）注:χ 2 =6.08>χ 2（0.01） ，P<0.01
表4结果显示，护理效果满意率观察组为90.48%，对照组为78.10%。观察组与对照组出院满意度的比较，经χ 2 检验，差异有非常显著性（P<0.01）。以上各表结果表明，自理模式护理TUVP患者，患者术后并发症的发生率明显降低，相应缩短了患者住院时间，提高了护理工作质量。患者和家属对护士的信赖感也明显增加，能够积极地配合治疗护理，护士的工作得到了患者的认同，护患关系因而更加协调、融洽。患者对护理工作的满意度明显提高。
4 体会
奥瑞姆的自理模式强调患者需要自我护理，护士有责任培养增进患者进行自我护理的能力。自我护理必须由护士传授给患者所缺乏的护理知识和技巧。这就要求我们经常与患者进行有效的沟通和交流，不断地对患者进行护理评估，找出护理问题，及予相应的指导和帮助，运用自理模式对患者提供良好的服务，但是，我们既不能为了完成任务而不愿让患者学会力所能及的护理，也不能因为强调患者的自我护理而放弃护士的责任心。在鼓励患者进行自我护理时，要考虑患者的体能、智能所及，以免产生增加患者的体力消耗和精神负担等负面效果。我们在护理105例前列腺手术患者的过程中，灵活运用好全偿性护理、部分补偿性护理、支持性教育三个护理系统，患者围手术期不同阶段的不同自理需要，提供不同的指导。让患者从过去被动接受治疗护理转为主动参与治疗护理，使患者的主观能动性和自我保健能力得到最大限度的发挥，充分体现了患者自身的价值，使患者能尽快适应家庭社会环境，协调精神生活，为今后良好的生活质量打下了很好的基础。在患者学习自理时，护士和患者形成了指导、参与、合作的新型护患关系，护士在患者心目中的地位提高了，密切了护患关系，提高了护理工作质量。
参考文献
1 吴阶平.泌尿外科学.济南:山东科学技术出版社，2001，339-344.
2 李小妹.护理学导论.长沙:湖南科学技术出版社，2001，8.
3 朱玉霞，董惠珍，陈爱玲，等.自理学说用于脑出血患者实施整体护理的体会.实用护理杂志，2001，17（5）:12-13.
4 姜志连.普外科老年患者围手术期心理分析及护理对策.中华护理杂志，2002，37（6）:450-451.
（编辑建 伟）
作者单位:411101湖南省湘潭市第一人民医院