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为了适应“举证倒置” ［1］ 的需要，我省自2004年4月起开始实行长期医嘱执行单（以下称执行单），用于静脉、肌肉、皮下等注射类药物的执行情况记录。我院采用了表格式执行单将每种药物的执行情况（包括执行日期、时间、执行人）进行记录。使用前对全体护士进行了培训。但由于开始使用执行单时，正遇我院电脑上线工作全面开展，为了保障医疗护理工作顺利进行，一般患者的长期医嘱实行预执行制度，以免治疗护理出现忙乱现象。因此，执行单的使用必须适应网络环境，导致执行单在实际操作过程中存在不少问题，为了有效减少执行单中存在的问题，我们又采取了反馈控制的方法，取得了一定的效果，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2004年4月终末病历392份，2004年9月终末病历407份。
1.2 方法 在执行单执行1个月后，我们对2004年4月终末病历进行分层随机抽样，抽取病历392份，对每份病历中的执行单进行检查、分析，将存在的问题逐一记录，随后进行整理归类。主要存在的问题见表1。然后针对执行单中存在的问题进行及时反馈，并分析其原因和对未来发生医疗纠纷的可能影响，并与医疗质控人员进行沟通，协调医护工作，共同拟订纠正措施并予以统一实施。在反馈控制措施实施的过程中，不定期对架上病历进行抽查，加强环节检查与督促，及时发现问题，及时反馈并强调医护沟通，防止问题继续发生。
2 结果
通过反馈控制后，间隔5个月，我们在2004年9月的终末病历中按同法抽查病历407份，对执行单进行检查、分析，将应用反馈控制前后执行单中的问题发生率进行统计学处理，结果见表1。
表1 反馈控制前后执行单中问题发生率对照分析 （略）
从表1可看出:反馈控制前后执行单中问题出现率差异有非常显著性，反馈控制可明显减少执行单中问题出现率，提高了执行单的书写质量。
3 讨论
医嘱是医生根据患者病情制订的诊疗计划。执行单是护士执行医嘱情况的真实写照，是在“举证倒置”的新的医疗形势下产生的一种护理文书，是护理病历的组成部分。护理病历在医疗纠纷处理中扮演着十分重要的角色 ［2］ 。而护理文书是在医疗事故技术鉴定工作中医方举证的重要资料之一。当出现医疗纠纷时，护理记录中如果存在涂改、记录不及时、不准确、不规范、不全面的情况，将对医院的举证不利 ［3］ 。随着社会的进步，人们维权意识的增强，医疗纠纷日趋增加，并成为社会关注的焦点。我们必须从执法的高度来提高对护理文书的认识，对护理文书中遇到的新问题，采取相应的措施，规范护理文书，使其成为无过错举证的有力的证据。这样才能在保障患者利益的同时更好地保护医务人员自身的合法权利。而如何防止发生医疗纠纷或司法取证时出现内容失真或不能取证的现象，以及如何改进执行单中存在的与医疗纠纷发生时“举证倒置”不相适应的问题，是我们必须正视的问题，也是有待进一步探讨的问题。
参考文献
1 卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件汇编.北京:中国法制出版社，2002，1.
2 王森，伍建玲.防止因病案书写不当引发医疗纠纷.中华医院管理杂志，2001，17（10）:610.
3 刘理燕.22例涉及护患纠纷争议案的原因分析.中国实用护理杂志，2004，20（11）:69.
（编辑云 兆）
作者单位:421002湖南衡阳南华大学附属南华医院