社区糖尿病管理模式探讨

　　【摘要】 目的  探讨社区糖尿病管理的有效模式与方法。 方法  将社区380例糖尿病患者随机分成两组，即强化管理A组和松散管理B组，每组190例。A组在发放宣传资料、举行糖尿病专题讲座的同时，再由全科医师主动进行定期随访管理。B组在发放宣传资料和糖尿病专题讲座的基础上，患者自行到社区卫生站或医院就诊。其中对糖化血红蛋白（HbA1c）>9%的两组患者与内分泌专家进行双向转诊管理。管理期1年。评价管理前后患者的糖尿病知识和行为的变化、血糖、HbA1c、血压、血脂、药费、双向转诊疗效。 结果  管理前后两组各项指标都有明显变化，其中以强化管理组较明显，平均VFPG下降5.1mmol/L，平均2hPG下降4.6mmol/L，平均HbA1c下降1.8%。血压、血脂正常的比例有明显升高。与三级医院的双向转诊，经专家和社区医生的联合管理，对HbA1c>9%患者的有效率在80%以上。患者的药费平均下降32.3元/月、总药费平均下降51.4元/月。患者的知信行程度有了明显提高。 结论  糖尿病的社区管理是一项长期而复杂的工作，充分利用社区医疗资源，以三级医院为依托，建立双向转诊网络，实行全科医生一对一管理，运用健康教育、行为干预、药物治疗的个体化综合管理方法，对社区糖尿病的2、3级预防是有效的，并值得进一步探讨和推广。
    
　　关键词  社区 糖尿病 全科医生 综合管理
      
　　The study of arrangement model on diabetes mellitus in community
     
　　Chang Shuling，Zhu Yukun，Dong Shengping，et al.
   
　　Zhanlan Road Hospital of Xicheng District，Beijing100044.
   
　　【Abstract】 Objective To study the effect of comprehensive arrangement on diabetes mellitus（DM）in com-munity.Methods 380DM patients in community were randomly divided into two groups.Comprehensive arranging group（A group）:Send material of DMto them and deliver lectures on DM for them，also general practitioner responsi-ble each of them.In their whose GHbA 1 C higher than9%were arranged in double phases diagnosis.Control group（B group）only send material and deliver lectures on DM.Follow up one year.Their change on knowledge and action of DM，blood sugar，GHbA 1 C，blood pressure，blood lipid，body weight，complication，and cost of drug were assessed and analyzed.Results Both of them take effect，but the effect of comprehensive arrangement group was abvious，fasting blood-glucose concentration（11.9mmol/L to6.8mmol/L），postprandial blood-glucose concentration（12.7to8.1mmol/L），average GHbA 1 C（8.3%to6.5%）decreased obviously.However the ratio of normal blood pressure，blood lipid，body weight were elevated obviously.The effective rate was above80%in the patients who were not satisfied in their blood sugar.Cost of medicine permonth less23.3to51.4Yuan.The patient's knowledge and action were in-creased obviously.89.4%patients can insist on take medicine regularly，90%of them detect their blood sugar and go to see doctor monthly.92.5%of them were willing receive the whole arrangement by community doctors.Conclusion Community arrangements on DM are the long and complicated works.Enough use the community medical resource，base on the third level hospital，establish the double phases diagnosis nets，carry out one to one arrangement by com-munity doctors，apply health education，action intervene，drug treatment and individual arrangement are worth to be spreaded and inquired.
   
　　Key words community diabetes mellitus general practitioner comprehensive arrangement
      
　　随着社区卫生服务工作的进一步发展，慢性病管理工作的不断深入，探索社区糖尿病管理的有效模式，规范糖尿病的管理，有效预防慢性并发症的发生，是社区卫生服务的重要工作之一。因糖尿病的治疗是一种对专业知识和治疗经验依赖性非常强的工作，良好的糖尿病管理需要社区医院和综合医院内分泌科的合作。为此，我们以北京西城区展览路、阜外地区六个社区卫生服务站的380例糖尿病患者为研究对象，与北京大学人民医院内分泌科合作进行为期1年的糖尿病分层管理的研究，目的是探讨充分利用社区医疗资源，规范有效的糖尿病管理途径，现总结报告如下。
    
　　1 对象与方法
    
　　1.1 研究对象 北京地区展览路、阜外社区卫生服务中心所属六个卫生服务站中已确诊的糖尿病患者380例。入选标准:居住本社区已确诊的糖尿病患者 ［1］ ;排除严重并发症（心、脑、肾、周围血管）;知情同意者。排除标准:中途搬迁外地区者;中途出现其他严重疾病者;不服从管理，接受定期随访率<80%者。
   
　　1.2 患者基本情况 380例患者完成随访者361例。未完成随访原因为中途搬迁11例（A组9例，B组2例）;患非典型肺炎1例（B组）;死亡3例，死亡原因为肿瘤1例（A组），肾功能衰竭1例（B组），脑出血1例（B组）;不服从管理，自动退出4例（A组）。两组患者女性多于男性;平均年龄60岁;平均病程6～7年;并发高血压占58.9%;冠心病占20.0%;脑梗死占14.4%;早期肾病占14.2%;眼底病变占9.2%。两组基线资料经统计学处理（P>0.05）差异无显著性，具有可比性。见表1。
    
　　表1 患者基本情况（略）
    
　　注:P>0.05
     
　　1.3 研究方法 将380例糖尿病患者随机分成两组，即强化管理A组和一般管理B组。A组发放宣传资料、组织糖尿病专题讲座、并由全科医师主动进行定期随访管理;B组发放宣传资料、组织糖尿病专题讲座、由患者自行到社区卫生站、社区医院和人民医院就诊。
   
　　A组在强化管理中HbA1c>9%的患者和B组在一般管理中HbA1c>10%的患者由人民医院内分泌科专家进行双向转诊管理（专家会诊后指导社区医生进行个体化管理）。管理时间12个月。A组的HbA1c的控制目标是7%。B组未设定HbA1c的控制目标，如在随访过程中HbA1c>10%，则转诊人民医院经内分泌科专家会诊调整治疗后转回社区随访。
   
　　1.4 评价指标 糖化血红蛋白（比色法），空腹血糖，餐后2h血糖（罗氏血糖仪），血脂（HDL，LDL，甘油三酯，总胆固醇），药费（不包括相关检查的医疗费用）。
   
　　1.5 统计学方法 将所有患者的数据存入数据库（EX-CEL）做χ 2 检验，计量数据以（ˉx±s）形式表示，组间比较采用U检验。

　　2 结果
    
　　2.1 两组管理前后各项指标变化情况 HbA1c均值变化情况，A组下降1.8%，B组下降1.1%。FPG A组平均下降5.1mmol/L，B组平均下降4.3mmol/L;2hPG A组平均下降4.6mmol/L，B组平均下降3.6mmol/L。A组管理后高血压、高血脂的比例都有明显的下降，有统计学意义，B组差异无显著性。医药费用A组下降较明显，降糖药费用下降32.3元/月，总医药费用下降51.4元/月，管理前后差异有显著性。见表2。
    
　　表2 管理前后各项指标变化情况 （略）

　　注:管理前后比较，P<0.001; * P<0.05; ** P>0.05

　　2.2 双向转诊管理情况 见表3。
    
　　表3 HbA1c>9%患者经专家会诊和社区医生管理的情况（略）

　　注: * P<0.05
      
　　患者经社区医生管理后血糖控制不理想，HbA1c仍>9%，由人民医院内分泌专家会诊后指导社区医生管理。管理的前3个月、6个月、9个月，HbA1c>9%的患者分别是144、82、32例，经专家和社区医生联合管理后，HbA1c>9%的人数分别下降到26、18、7例，有效率在80%（P<0.05）。

　　2.3 两组患者管理前后对糖尿病知识的正确认识均有提高 其中A组管理后的正确认识率较B组提高明显，知道控制饮食总热量的达到61.5%，知道运动最佳时间的72.0%，知道HbA1c值的41.0%，知道计算标准体重公式的46.7%，知道糖尿病诊断标准的达到75.0%，知道血糖控制理想指标的84.0%，知道血压控制理想指标的68.3%，知道糖尿病慢性并发症的达到66.2%。患者治疗行为，坚持合理饮食、运动、药物治疗、遵医嘱复诊、查血糖、主动检查足部的比例有了明显提高，A组分别在43.5%～94.5%，B组分别在24.2%～64.1%。A组管理前后差异均有显著性。管理前后糖尿病知、信、行情况见表4。
    
　　表4 管理前后患者知、信、行比较 （略）
    
　　注:P<0.05; * P>0.05
    
　　3 讨论
    
　　随着我国人民生活水平的提高和人均寿命的延长，由于不健康生活方式的影响，糖尿病的发病率迅猛增长，形成流行趋势。糖尿病的防治工作，成为社区慢病管理工作的重要任务，应着手研究建立社区糖尿病综合管理模式，对患病人群进行系统管理，合理利用社区卫生服务资源，发挥全科医师作用，提供以社区卫生服务站为基础、全科医生为主导、社区和三级医院共同参与的慢性病管理系统，做好2、3级预防。对糖尿病患病人群进行有效干预，系统治疗，改变其知、信、行，预防和延缓糖尿病的并发症，提高患者的生活质量，降低医药费用，减轻国家和个人的经济负担。
   
　　对糖尿病的综合治疗教育尤其重要，经过系统的糖尿病教育，提高患者的知信行程度，以提高其依从性，达到控制慢性并发症的目的。患者因受年龄、文化、经济状况等因素的限制，对讲座、发放材料的方法，仍有一部分人记不住内容，或仅仅停留在知道和了解的层面，治疗的行为改变不大，不能达到预期的效果。从本研究可以看出，管理前后患者的知、信、行有了明显提高，而以全科医师一对一管理的A组效果好于B组，经统计学处理，差异有显著性。这是因为在通过讲座、书面传授知识的基础上，又接受全科医生的一对一系统管理，面对面的反复教育，个体化的制定防治计划，指导和督促患者的饮食、运动、药物治疗，可以增强患者对全科医师的信任及治疗疾病的信心，加强和改善医患关系，从而提高患者的知、信、行及依从性，最终达到有效控制糖尿病的目的。
   
　　有资料显示:糖化血红蛋白每上升1%，大血管并发症发生危险增加20%～30%。其中卒中危险增加12%，心梗增加14%，而发生大血管和微血管不良事件的共同危险增加了37% ［2］ 。以空腹血糖和糖化血红蛋白为观察指标的UKPDS研究提示:控制血糖可以显著降低发生糖尿病微血管并发症的风险。DECODE研究显示:在任何空腹血糖相同情况下，2h血糖的升高与心血管死亡风险的增加呈线性关系 ［3］ 。根据UKPDS和DCCT的结果，血糖升高的程度和其治疗后下降的幅度决定小血管性并发症发生的危险 ［4］ 。本研究显示:经社区和综合医院对糖尿病的强化管理后可以显著改善糖尿病患者的糖代谢紊乱，使空腹血糖和餐后血糖的平均水平分别降到了6.8mmol/L、8.1mmol/L，HbA1c降到6.5%，接近中国糖尿病防治指南的标准 ［5］ ，说明经过系统的综合管理，完全有条件有效的控制血糖水平。本文资料还显示，强化管理组的血压、血脂的代谢异常也得到了显著性改善，伴随高血压、脂代谢异常等代谢征的被纠正，将会有效的减少动脉粥样硬化和心脑血管疾病的发生率和死亡率。虽然本试验时间短，尚未看出糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变和心脑血管疾病发生率的显著变化，如果能长期良好的控制各项代谢指标，依据UKPDS和DCCT等大型临床试验的结果，一定可以取得减少慢性并发症的长期效益，取得糖尿病2级和3级防治的良好效果。随着糖尿病的强化管理，各项代谢指标的控制，病情波动的减少，以及并发症的减少，相应的医疗费用支出下降。本研究显示，患者的月平均降糖费用A组下降明显多于B组，已显现出综合管理的经济效益。
   
　　充分利用地区内的医疗资源，以三级医院为依托，建立社区和三级医院双向转诊网络，提高社区糖尿病防治的深度。本研究由北京医科大学人民医院内分泌科专家，负责社区医生糖尿病管理的规范化培训，为社区培训具有一定专业水平的糖尿病防治队伍。其次负责对经全科医师管理后HbA1c仍>9%患者的会诊，指导全科医师的综合管理。提示由专家和社区医生双项转诊联合管理后，对血糖控制不理想的患者是有效的，有效率可达80%以上。在双向转诊的过程中，社区医生从中得到学习，也填补了基层医疗的不足之处。这种社区与三级医院联合管理，专家与全科医生共同参与，资源共享，优势互补的方式，是社区慢病管理的有效新途径，值得进一步的探讨和推广。
    
　　参考文献
    
　　1 陈灏珠.实用内科学，第11版.北京:人民卫生出版社，2002，958.
   
　　2 文青.噻唑烷二酮类药物—马来酸罗格列酮（文迪雅）治疗2型糖尿病:直击目标与超越目标———来自ADA第63届年会特刊资料.中国医学论坛报，2003，29（30）:28.
   
　　3 文斌.餐后高血糖与心血管事件风险.中国医学论坛报，2003，29（28）:24.
   
　　4 廖丰.糖尿病临床治疗研究的历史回顾.中华全科医师杂志，2002，9（1）:28.
   
　　5 袁申元.2型糖尿病社区防治指南.北京:华夏出版社，2004，1.

　　（编辑云 兆）

　　作者单位:100044北京市西城区展览路医院
   
　　　　　　　100044北京大学人民医院内分泌科