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【摘要】 目的 探讨特殊部位异位妊娠的临床特点和误诊原因。 方法 回顾性分析1998～2003年我院收治的32例特殊部位的异位妊娠。 结果 在32例特殊部位异位妊娠中术前诊断清楚的只有2例，占6.25%，其余30例均在术中和术后病检中证实，误诊率达93.75%。患者均行剖腹探查，根据病情行病灶切除或病灶切除加修补术、患侧附件切除术。 结论 特殊部位异位妊娠由于其临床症状不典型，种类多而且少见，难于在术前明确诊断，一旦怀疑此病应及时手术，明确诊断，则治疗效果好。
关键词 特殊部位 异位妊娠 输卵管
Clinical analysis of32cases of special site ectopic pregnancy
Ding Yan
Xingtan Hospital of Shunde District，Foshan528325.
【Abstract】 Objective To explore the clinic feature and the reason of misdiagnosis of ectopic pregnancy.Methods 32cases of special-site ectopic pregnancy were analyzed retrospectively in the hospital from1988to2003.Results Among the32cases，only2cases（6.25%）were diagnosed.The other30cases were testified to be misdiagnosed in the course of operating or after the operation.The misdiagnosed rate was up to92.75%，each suffer-er was treated with operation.According to the state of the illness，illness focus cut-off or cut-off plus reparative operation，and were adnexectomy implemented.Conclusion Owing to that the symptoms of special-site ectopic pregnancy are not typical but various and infrequent，it is very difficult to diagnose properly，once any case is suspect-ed，timely operation should be conduct to clarify diagnosis and then obtain a better outcome.
Key words special-site ectopic pregnancy oviduct
近年来，随着异位妊娠的增多，特殊部位异位妊娠也随之增多，但由于其部位特殊，种类多而且少见、临床表现不典型以致于早期难于诊断，极易误诊。现就我院近5年来所收治的32例特殊部位异位妊娠报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组32例特殊部位异位妊娠中宫角妊娠10例，卵巢妊娠6例，残角子宫妊娠5例，输卵管间质部妊娠7例，宫颈妊娠2例，子宫瘢痕处妊娠2例，其中有过人流史的13例，腹部手术史的9例，放置宫内节育器的15例，有盆腔炎病史的13例。
1.2 本组妊娠的部位及临床特点 见表1。
表1 32例特殊部位异位妊娠的临床特征 （略）
1.3 治疗方法 除2例宫颈妊娠诊断清楚者用MTX20mg肌注，每天1次，连续3天后刮宫治疗外，其余的30例均作手术治疗。10例宫角妊娠中有3例行人工流产术时未见到绒毛组织，2例急诊B超检查提示宫角处妊娠，在B超引导下吸出绒毛，1例第2天出现腹痛、内出血急诊剖腹探查时在术中确诊。另3例发生自然流产于清宫时出现腹痛加剧及失血性休克的症状，急诊行剖腹探查术，术后病理确诊;其他5例以输卵管妊娠为指征手术，术中见子宫形态异常，呈不对称性的增大，病变部位呈半球形隆起，位于同侧圆韧带的内侧，6例病灶处有活动性出血或有绒毛组织附着，3例行病灶切除加宫角修补术，5例行宫角楔形切除术;6例卵巢妊娠的卵巢均有不同程度的增大，术中发现输卵管正常，卵巢上破口有活动性出血，且出血较多，其中2例因破口较大行患侧附件切除术，其他4例行卵巢部分切除或楔形切除术;7例输卵管间质部妊娠，2例未破裂子宫一角明显突出，表面充血呈紫蓝色，位于圆韧带的外侧，5例破口出血多，2例行宫角楔形切除术，其余5例行宫角楔形切除和患侧附件切除术;5例残角子宫妊娠中有2例早孕时行药物流产B超提示在宫腔内见到胚胎，服药第3天无腹痛及阴道流血，清宫时感宫腔内无组织，在B超引导下手术看到胚胎，但探针未触及考虑是残角子宫妊娠。术后证实，有2例以盆腔包块为指征手术，1例破裂以输卵管妊娠手术，所有患者全部行残角子宫及同侧输卵管切除;2例瘢痕子宫入院时B超提示子宫下段近瘢痕处有不均质包块，患者有剖宫产史，未考虑到瘢痕处妊娠，直接行流产术时引起大出血用水囊压迫后止血，第2天给予米非司酮及米索口服后第3天再次行清宫术，并保留了子宫。所有手术的标本送病检均证实为异位妊娠。
1.4 结果 32例特殊部位的异位妊娠均痊愈。只有2例宫颈妊娠在术前诊断;其余的30例均未能在术前诊断。在宫角妊娠中8例误诊为输卵管妊娠，6例卵巢妊娠和7例输卵管间质部妊娠全都误诊为输卵管妊娠，2例残角子宫是在清宫时在B超下证实，另外2例误诊为盆腔包块，1例误诊输卵管妊娠，误诊率达93.75%。
2 讨论
特殊部位异位妊娠指的是宫颈、宫角、输卵管间质部、卵巢、腹腔及阔韧带、子宫瘢痕处等部位的妊娠。其原因与输卵管发育畸形、盆腔炎症、盆腔手术史、宫内节育环及一些器质性病变有关（如子宫内膜异位症等）。其确切的发病率尚不统一，国内外文献报道差异较大，发生率占同期异位妊娠的4.85%～10.11%不等 ［1］。本组32例特殊部位异位妊娠中除2例在术前给予诊断外，其余30例均在术中和术后病检给予诊断，误诊率达93.75%。随着异位妊娠的增加，特殊部位异位妊娠也随之增加，但由于特殊部位妊娠和输卵管妊娠的临床表现非常相似，故在术前容易误诊为输卵管妊娠，但各有一些特点，分述如下。
宫角妊娠:是指受精卵种植在子宫角部，附着于子宫与输卵管开口交界处的宫腔内，向子宫腔内生长。由于种植部位特殊、血运丰富，出血较为活跃。孕早期易发生自然流产，其症状与一般宫内妊娠流产相似，临床上难以鉴别。对于人工流产时未见绒毛应常规将宫内容物送病理检查，有条件急诊复查B超，如本文中2例就是复查B超时发现，同时追踪β-HCG，若HCG值持续不下降，同时出现腹痛，B超提示子宫不对称增大或附件区包块，要高度警惕宫角妊娠的可能。阴道B超对宫角妊娠的诊断有重要意义，宫角妊娠早孕期的B超影像表现为孕囊位于一侧宫角，该宫角膨隆，孕囊光环为偏心圆状，与内膜线不相邻，其周围有完整的肌壁围绕，随着妊娠的进展，胚胎及羊膜腔可突出到宫腔内但胎盘仍位于一侧宫角，与之极易混淆的输卵管间质部妊娠孕囊虽亦呈偏心圆状，但周围肌壁不完整，宫腔内仅可见蜕膜 ［2，3］ 。在10例宫角妊娠中有2例是在人流后B超证实。3例在清宫时腹痛加剧患者出现失血性休克的表现急诊剖腹探查术后病检明确诊断，另5例是以输卵管妊娠手术时患侧宫角部突出，有活动性出血或有绒毛组织附着在上面，且在圆韧带的内侧而诊断。输卵管间质部妊娠病变部位在圆韧带的外侧。宫角妊娠因部位特殊患侧常有包 块突起加之阴道流血多。
卵巢妊娠:是指受精卵在卵巢内着床和发育，是一种很少见的异位妊娠。其发病与盆腔炎、腹部手术和宫内节育器有关。Sandvei等指出，放置宫内节育器发生卵巢妊娠的机会是未放置宫内节育器的6倍，其对宫内妊娠的阻止率是99.5%，对输卵管妊娠的阻止率是95%，对卵巢妊娠无阻止作用 ［4］ 。在6例卵巢妊娠中有5例放置宫内节育器，占83.33%。由于卵巢妊娠的临床表现与输卵管妊娠较相似，B超很难鉴别是输卵管妊娠还是卵巢妊娠。故在术前都是诊断为输卵管妊娠而手术，且在手术中和术后病理检查才能诊断。由于卵巢的组织学特点，胚胎植入其皮质和髓质不堪滋养叶细胞的侵蚀，早期容易发生破裂，破裂后出血不止，故大多以腹痛、出血性休克入院。由于发生早期破裂故β-HCG值不高，阴道流血不明显，甚至无停经史。在6例中有2例有明确的停经史。Crimes ［4］ 统计美国6所医院24例卵巢妊娠无一例在术前确诊，可见其误差率是相当高的。
残角子宫妊娠:是指受精卵着床于残角子宫内，随之生长发育。其发生率是总妊娠的1/10万，残角子宫妊娠术前诊断率<5% ［4］ ，而误诊率极高。它的症状与一般妊娠有相同之处，只是停经时间稍长，典型的体征是在子宫一侧有圆形、质软的包块。从本组病例看对于人工流产或药物流产清宫术中无组织排出，中孕引产失败都要考虑到此病。在5例残角子宫妊娠中无一例在术前诊断。
输卵管间质部妊娠:指受精卵种植在经过子宫的那部分输卵管内，其胚胎向宫腔外生长，位于圆韧带外侧。由于具有输卵管妊娠的特点，临床上很难分辨清楚。孕8周以前的输卵管间质部妊娠难与宫内妊娠相区别 ［4］，容易在孕中期发生破裂，导致致命性的大出血。所以怀疑间质部妊娠，要结合B超及早诊断在未破裂前给予处理。本组7例患者术前均诊断输卵管妊娠。
宫颈妊娠:指受精卵在宫颈管内着床和生长。多见于经产妇、有多次人流史及宫颈损伤史。早期多发生无痛性的阴道流血，且流血时间早，多在孕5周左右，出血多，B超提示宫腔内空虚、宫颈管膨大有不均质包块，容易与不完全流产和黏膜下子宫肌瘤相混淆。应详问病史，但不完全流产时B超内子宫腔内不是空虚的，宫颈处有血液或组织的回声，而黏膜下子宫肌瘤B超的回声与宫颈妊娠的回声是不同的。
子宫瘢痕妊娠:指受精卵着床在既往子宫瘢痕处。随着剖宫产率的增高此病也相应增高，多为早期反复阴道流血及刮宫时出现大出血。在早期与早孕、先兆流产与宫颈妊娠的表现相似。但患者有剖宫产史，结合B超提示子宫下段近瘢痕处有不均质包块要考虑到此病。
参考文献
1 姚宝钗，陈瑞.少见异位妊娠27例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，1997，13（1）:33-35.
2 Stiller RJ，Deregt RH.Prenatal diagnosis of angular pregnancy.J Clin Ultrasound，1991，19（2）:374.
3 黄帆.早期宫角妊娠及误诊的超声诊断分析.天津医药，2002，30（4）:245.
4 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社，1999，1239～1332.
（编辑吴 莹）
作者单位:528325广东省佛山市顺德区杏坛医院