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【摘要】 总结了对52例脊柱结核患者接受脊柱结核病灶清除加脊柱滑脱脊柱骨折撑开复位（DRFS）内固定术的护理要点。认为:术前向患者和家属详细讲解脊柱结核的知识，做好心理护理和进行床上大小便训练，术后注意保持正确的卧位和体位，适当制动，仔细观察有无脑脊液漏、神经损伤等并发症，切实做好创腔引流管的护理和阶段性的康复训练，是保证手术成功、避免术后并发症的重要的护理环节。
关键词 护理 脊柱结核 脊柱滑脱脊柱骨折撑开复位内固定 手术
2000年1月～2003年12月，我院采用经椎管病灶清除加脊柱滑脱脊柱骨折撑开复位（DRFS）内固定术治疗脊柱结核患者。DRFS内固定装置系统又称DRFS螺钉系统，简称“协和钢板”，为钛钢制成，是一种完全不同于以往各内固定系统的全新设计，具有部件最少，功能最全，容易设置，不易松动，对人体无害，可不取出等特点。本组患者52例，随访1～4年，效果良好，现将该手术治疗脊柱结核的护理要点总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者52例，男35例，女17例，年龄15～35岁，平均32.6岁，病程最长3年，最短6个月，平均16.5个月，住院时间最长35天，最短21天，平均26.3天。均采用经椎管结核病灶清除加DRFS内固定术治疗，术后常规抗结核治疗1年半，卧床休息3个月，半年内避免弯腰，1年内避免负重。
1.2 结果 随访时间1～4年，本组按脊柱结核疗效判断标准 ［1］ ，除1例复发外，其余病例均愈合良好，无并发症。
2 护理要点
2.1 术前护理 由于脊柱结核起病缓慢，病程较长，抗痨治疗长达1～2年，用药过程中可出现毒副作用，而且经济方面的花费也较大，术后卧床休息的时间长达3个月，因此，必须充分做好术前准备，以密切配合手术。术前除做好备皮、交叉配血、导尿等常规准备外，还要着重做好如下四个方面的护理。
2.1.1 注重心理护理 由于本病为一种消耗性疾病，治疗时间长，因此一定要使患者有充分的思想准备和治疗信心，才能坚持治疗，取得很好的治疗效果。本组有20%的患者因为体质虚弱，生活自理能力下降，甚至丧失，而产生悲观厌世的情绪。有60%的患者因担心医疗费用而忧心忡忡。因此，针对这些患者的不同心理反应进行了心理疏导，使患者能安心接受治疗:（1）建立良好的护患关系，取得患者的信任，使患者有安全感。（2）合理、恰当地向患者解释病情，解释手术的必要性，手术的目的是清除结核病灶，对脊髓进行减压是阻止病变继续发展，以防截瘫的发生 ［2］ 。（3）详细向患者讲解术前各项准备的重要性及配合方法，简要介绍手术过程。（4）告诉患者有关专家是怎样反复研究其病情并确定手术方案的，并突出分析该患者手术的有利条件。（5）向患者提供现身说法的范例，请成功做过同类手术的患者讲述亲身感受，消除患者不必要的心理顾虑，以积极配合手术，增强战胜疾病的信心。
2.1.2 做好术前训练 （1）手术卧姿的训练:脊柱结核的患者术中需取俯卧位，且手术时间较长，约为5h，因此，术前1周要开始对患者进行手术卧姿的训练，直至学会。（2）适应术后床上生活的训练:该类患者术后卧床时间长达3个月左右，需在床上进食和解大、小便等，因此要事先进行床上生活训练，入院即开始训练在床上大、小便，至术前逐渐养成能在床上排大、小便的习惯，以防止术后长时间卧床出现便秘和尿潴留。（3）呼吸功能训练:指导患者进行有效的深呼吸及咳嗽，以增加肺通气量，利于痰液排出。同时，督促吸烟患者在术前1周戒烟。
2.1.3 充分胃肠道准备 由于该类手术患者均采用全麻，因此，应嘱患者在术前12h禁食，6h禁饮，其目的是减少麻醉引起的呕吐而导致的窒息和误吸。术前晚给予清洁洗肠1次，以防术后便秘。
2.1.4 详细进行特殊用药指导 为防止病变扩散，脊柱结核患者术前至少使用抗痨药2周 ［3］ ，本组常用的抗痨药为链霉素、异烟肼、乙胺丁醇、利福平等，这些药物可出现恶心呕吐、耳鸣、听力下降、听神经损失和肝功能损害等毒副作用，因此护理人员要仔细观察，并详细向患者讲解相应药物毒副作用的观察方法，一旦出现，及时告诉医护人员，以便采取相应措施或更换药物。
2.2 术后护理 由于脊柱结核患者具有体质弱、手术切口长、创伤大、手术后恢复慢、创腔引流管留置时间长等特点，因此要加强术后护理。
2.2.1 体位与休息 患者术后返回病房，护理人员协同托起患者的头部、躯干、下肢，使身体呈直线水平，平放于气垫床上，平卧6h，以利于压迫伤口止血，同时要将头偏向一侧，防止麻醉后呕吐物吸入气管。6h后可呈轴状翻身，即头、颈、躯干、下肢在一条直线上轴状滚动。为利于引流，可抬高床头支架呈15°，卧位可取左侧45°→平卧→右侧45°，缓慢翻身，严禁坐起和俯卧，以免影响脊柱的稳定、骨组织的生长和伤口引流，该类手术患者，为了有利于骨组织的生长，均要求严格卧床休息3个月。
2.2.2 病情观察 密切观察生命体征，尤其是呼吸情况，测BP、P、R，q1h，6次正常后停测。注意伤口敷料是否干燥，有无渗血渗液。注意观察创腔引流液的量及颜色、性质等变化，如发现伤口引流液颜色变淡、呈胶冻状，说明可能有脑脊液漏出，应立即通知医生。观察双下肢感觉运动情况，本组病例感觉运动功能均良好。
2.2.3 引流管的护理 脊柱结核患者术后留置引流管的目的有2个:（1）顺利引流出创腔内的脓液;（2）创腔内注入抗痨药物。因此，引流管的护理显得尤为重要，要确保引流通畅和预防逆行感染，（1）妥善固定引流管，防止其扭曲和脱出，并嘱患者不能随意抬高引流袋的位置。本组病例创腔管留置时间最短的为18天，最长的达30天，均固定良好，引流通畅，无一例脱出。（2）保持伤口敷料干燥。（3）规范更换创腔引流袋。（4）注入抗痨药物前后严格无菌操作。
2.2.4 并发症的观察与护理 （1）术后高热:是脊柱结核术后较常见的并发症，多与坏死组织的吸收有关。一般术后在3～4h出现，多数患者体温超过38.5℃，个别达39.5℃，通常持续3～5天。护士要密切观察体温变化，体温达38.5℃时予头部冰敷、冰袋降温、温水擦浴等。鼓励患者多饮水，及时更换汗湿的衣服。（2）脑脊液漏:脊柱结核患者术后有可能发生，常在术后24～72h内出现，要仔细观察。正常情况下创腔引流液应是少量血性液体，如果自引流管内流出淡红色或透明液体超过300ml，应警惕脑脊液漏，应及时报告医生，并避免头低脚高卧位，以防逆流感染，本组病例无一例脑脊液漏发生。（3）脊神经受损，应观察双下肢的运动及感觉情况，注意大小便功能有无改变。
2.2.5 饮食护理 由于结核患者体质差且消耗量大，要鼓励患者合理膳食，以促进伤口愈合。本组病例均采用术后暂禁食，全麻清醒后6h开始进食稀饭和面条，以后可正常饮食，嘱患者多食高蛋白、高热量、高维生素食物，如鱼类、瘦肉、豆类及新鲜蔬菜、水果等。同时要注意饮食的多样化及其色、味、香、形等，以促进消化液的分泌，增加食欲，保证 充足营养的摄入。
2.2.6 康复训练 要掌握康复训练的时机和训练方法。训练的时机分2个阶段，第一阶段为直腿抬高训练:术后为避免神经根粘连，在术后第3天开始应进行直腿抬高训练，卧床期间多进行四肢的主动运动。第二阶段为腰背肌功能锻炼:腰背肌功能锻炼必须在手术后3个月后开始，此时患者已出院，因此，在患者出院前要教会患者腰背肌功能锻炼方法，其方法为 ［1］ :（1）飞燕点水法:即俯卧于床上，上肢后伸，头与背部尽量后仰，而后下肢并扰后伸，全身翘起仅腹部着床，呈一弧形。（2）五点式:患者仰卧于木板床上，用头部双肘及双足撑起全身，使背部尽力腾空后伸。（3）三点式:患者仰卧于木板床上，双臂置于胸前，用头部及足部撑起全身，使之腾空。（4）四点支撑法:患者双手及双足撑起全身呈拱桥状，其间，在佩带腰围情况下，可开始下床活动，下床活动前要注意缓慢坐起，若无头晕等不适，方可离床活动，以防因体位性低血压而跌倒，锻炼时注意从易到难，活动量根据患者耐受能力而定，以不感疲劳为宜。
参考文献
1 赵定麟.脊柱外科学，第2版.上海:上海科学技术文献出版社，1997，317，690.
2 石美鑫.实用外科学，第2版.北京:人民卫生出版社，2002，2818.
3 吴在续.外科学，第6版.北京:人民卫生出版社，2003，900.
（编辑建 伟）
作者单位:417000湖南省娄底市中心医院