子宫肌瘤致子宫扭转1例

　　子宫扭转分妊娠子宫和非妊娠子宫扭转两类，为罕见病例，我院遇1例子宫肌瘤致子宫扭转，现报告如下。

　　1 病历摘要
    
　　患者，女，46岁，已婚，孕2产1，患者平时月经规律，无痛经，末次月经2002年10月1日，停经后无恶心、呕吐等不适，无阴道流血及异常排液，小便正常，大便干燥，排便稍感费力。因停经半年，自己扪及腹部肿块，疑为“妊娠”来我院检查，经排除妊娠，拟诊“子宫肌瘤”而于2003年4月16日收入院。患者既往体健，无特殊疾病史，近10年未做过妇科检查。近半年，每天进行较剧烈的呼拉圈扭腰运动。入院检查:T36.5℃，P80次/min，R20次/min，BP110/70mmHg，一般情况良好，心、肺、肝、脾无异常发现，腹部隆起，扪及盆腔包块如孕6个月子宫大小，上界达脐上二横指，质较硬，无压痛、反跳痛及肌紧张。妇检:外阴正常，阴道通畅，宫颈位置高无法窥见，仅经指诊扪及，位置深高，于阴道右上角穹隆部，表面尚平，质中等，子宫如孕6个月大小，表面凹凸不平，质硬，双侧宫旁未扪及异常。B超示:子宫不均匀增大，两侧距腹白线70mm，可见宫内节育器，于子宫后壁探及多个突起，较大者为67mm×58mm×89mm，68mm×62mm×64mm，呈融合性改变，诊为子宫肌瘤变性;血常规:WBC4.4×10 9 /L，Hb121g/L，PLT116×10 9 /L;尿HCG阴性;尿常规正常;AFP阴性;凝血常规正常;E 2 5.202pg/ml;ECG正常;胸片正常;腹平片示:右侧骶髂关节处可见圆形宫内节育环;静脉肾盂造影:右肾功能正常，左肾及左输尿管受压、梗阻积水，膀胱受压成浅弧形影;钡灌肠:乙状结肠及降结肠向右侧腹腔上方移位明显。诊断:（1）子宫肌瘤（巨大型）;（2）子宫扭转?于2003年4月20日在连续硬膜外麻醉下行剖腹探查术，发现左侧输卵管及卵巢暴露在下腹正中切口下方稍偏右处，左骨盆漏斗韧带及圆韧带拉长，子宫绕中轴向右扭转100°，右侧附件转后于骶骨前方。将子宫左旋复位后见子宫底位于盆腔右上方，子宫左后壁一较大肌瘤，上界近宫底，下达宫颈外口上方，表面光滑，右侧附件外观正常。首先将肌瘤剔除，缩小子宫体积，然后较顺利地行子宫全切术，剔出肌瘤体积为15cm×13cm×10cm，剖面见典型漩涡状结构。手术经过顺利，术后恢复好，伤口一期愈合。病理检查结果:子宫肌壁间平滑肌瘤伴玻璃样变性，细胞较丰富，未见核分裂。最后诊断:子宫肌壁间平滑肌瘤（巨大型），子宫扭转。
    
　　2 讨论
    
　　子宫扭转的临床表现可因扭转程度及是否合并妊娠而不一 ［1，2］ 。（1）典型症状可为有诱因或无诱因的突发腹部疼痛，疼痛程度可因扭转速度与程度而不同，可先轻微而后剧烈，或先为阵发性后渐变成持续性，有时伴恶心、呕吐。慢性、缓缓促成之扭转如本例患者，并无明显腹痛症状。（2）急性内出血症状:此症状出现与子宫扭转程度有密切关系，由于扭转加重，子宫由淤血进展为肌纤维间出血，而使子宫及其附件有血性浸润，有时甚至出现不同程度的休克状态。本例子宫扭转100°，程度不重，故无此症状。（3）子宫颈体征:早有报道，子宫扭转病例宫颈位置升高，本例宫颈位置深高，经用窥阴器无法查视，仅以指诊扪及在阴道右上角穹隆部较高位置，而宫内避孕环位于右侧骶髂关节处，由此术前曾考虑过子宫扭转之可能。
   
　　子宫扭转为临床罕见病症。正常情况下，子宫由于圆韧带、主韧带、骨盆漏斗韧带及骶子宫韧带的共同作用而固定于盆腔中央。下列情况可能诱发扭转 ［1，2］ :（1）子宫颈细长，特别是妊娠子宫，宫颈软，其扭转机制与具有细长根蒂的肿瘤之扭转相似。（2）畸形，子宫形态失去对称，一侧失去圆韧带及阔韧带的限制，容易扭转。（3）子宫外肿瘤的推压、牵引或炎症粘连的牵拉。（4）子宫肌瘤较大，位于一侧时，瘤体重量大于子宫，在肌瘤逐渐增大、扩展中或突然体位改变，在重力的影响下也可能诱发子宫扭转。本例宫颈较长，约7cm，软，且肌瘤较大，位于子宫左后壁，可能在逐渐增大过程中缓缓促成子宫扭转;患者近半年每天进行较剧烈的呼啦圈扭腰运动，亦可能为促成本例子宫扭转的因素之一，应予考虑。
     
　　参考文献
    
　　1 高玉兰，高玉文，王小芹.子宫平滑肌瘤子宫扭转一例.中华妇产科杂志，1999，34:701.
   
　　2 刘长江.妊娠子宫扭转一例报告.中华妇产科杂志，1959，2:183.

　　（编辑云 兆）

　　作者单位:410007湖南省长沙市妇幼保健院