尿毒症长期血液透析患者胆囊结石的外科治疗

    【摘要】 目的  探讨尿毒症长期血液透析患者胆囊结石的治疗和预防手术并发症的措施。 方法  2例因胆绞痛症状不缓解，于次日实施手术，1例行胆囊切除术，1例行胆囊切除并胆总管取石引流术。其余5例随着胆绞痛症状缓解，继续用抗生素1周。在肾内科协助下，7例均增加了透析次数，其中2例手术患者在术后第1天血液透析1次，并采用无肝素透析。 结果  手术2例未出现术中和术后并发症;6例痊愈出院，1例75岁女性患者因中毒性休克死亡。 结论  尿毒症长期血液透析患者胆囊结石外科治疗的关键是预防和处理外科并发症，应当严格掌握手术适应证，合理使用抗生素，积极控制因尿毒症引起的机体代谢紊乱，增加血液透析次数。

    关键词  胆囊结石 尿毒症 血液透析

    Surgical treatment for biliary lithiasis in patients with end-stage renal disease treated with haemodialysis

    Bai Ling，Xu Lijuan，Yang Hongwei，et al.

    Department of Surgery，323th Hospital of PLA，Xi'an710054.

    【Abstract】 Objective To discuss surgical treatment for patients with chronic renal failure on hemodialysis and certain measures for preventing peri-operative problems and postoperative complications.Methods Seven pa-tients with biliary lithiasis，who had a history of chronic renal failure treated with hemodialysis were treated by conser-vative and operative methods respectively.One case was treated with cholecystectomy with laparotomy.The other one was treated with choledochotomy.Results There were no any peri-operative problems and postoperative complica-tions in two cases through operation.Only one case of old female patient resulted in death due to accidental septic shock.Six patients recovered.Conclusion Prophylaxis and treatment of surgical complications，strict operative indica-tions，appropriate usage of antibiotics，active treatment on the disturbance of metabolism，increased times of hemodialy-sis are very important for all patients with chronic renal failure on hemodialysis.

    Key words biliary lithiasis chronic renal failure hemodialysis

    尿毒症长期血液透析患者胆囊结石的治疗国内外报道较少，因为此类患者和家属加之医生均对原发病和血液透析顾虑重重，大多采用内科治疗，往往在保守治疗不缓解时才被迫行手术治疗，故而围手术期并发症的预防和处理成为此类患者治疗的关键。胆囊结石是一种外科常见病、多发病，由于B超的普及应用，其外科治疗相当完善，手术死亡率已降至1%以下。近年来我们共收治了7例此类患者，现将治疗情况报告如下。

    1 资料和方法

    1.1 一般资料 本组患者共7例，男4例，女3例;年龄30～75岁，平均51.7岁;患尿毒症3个月～15年，持续血液透析3个月～14年。胆囊结石均经B超诊断，均因胆囊结石伴胆囊炎急性发作、慢性肾功能不全（尿毒症期）入院。

    1.2 方法 患者入院后给予静滴抗生素治疗，液体量控制在1000～1500ml。2例因胆绞痛症状不缓解，于次日实施手术，1例行胆囊切除术，1例合并胆总管结石行胆囊切除并胆总管取石引流术;术前肌注654-210mg，术后应用抗生素、止血剂。另5例采取非手术治疗，随着胆绞痛症状缓解，继续用抗生素1周。在外科治疗的同时积极请肾内科会诊协助治疗。2例手术患者在术后第1天增加血液透析 1次，采用无肝素透析;其他患者也增加透析次数。透析过程中注意根据输液量决定脱水量;另外加强支持治疗，如:输注白蛋白、乐凡命、新鲜血浆等，贫血患者适当输红细胞混悬液。

     2 结果

2例手术患者术中、术后均未出现并发症，均治愈出院。胆总管引流1例带管出院1个月后，“T”管造影证实无残留结石，拔管。7例中1例75岁女性患者入院后即出现中毒性休克，经抢救34h无效死亡。

3 讨论

     3.1 尿毒症长期血液透析患者胆囊结石患病率 国内胆囊结石流行病学调查近几年来报道很多，赵元全等 ［1］ 1999年调查了24941例，显示其患病率由20世纪80年代的3.8%上升至90年代的5.7%。有文献 ［2］ 显示1983～1991年13省市综合资料结果，胆囊结石的患病率为5.6%。1998年邹玲 ［3］ 报道了4696例受检者胆囊结石总检出率2.49%，老年组发病率5.26%，提示胆囊结石发病率与年龄有关而与性别无关。1999年Kratzer等 ［4］ 用超声检查研究了世界范围内的胆囊结石患病率，发现中国的胆囊结石患病率为3.5%。但就目前尿毒症长期血液透析患者胆囊结石患病率的流行病学调查，国内资料未见报道。国外文献中1995年Hojs R ［5］ 报道尿毒症长期血液透析组胆囊结石患病率16%，与对照组相比差异无显著性;特别是在年龄和性别上，病例组中患胆囊结石比照无胆囊结石的年龄明显大得多，而在性别和持续血透时间方面差异无显著性。Li Vecchi M等 ［6］ 在2001年报道了对西西里岛尿毒症血液透析患者胆囊结石流行病学调查，总患病率33.3%（男30.1%，女36.4%），明显高于他们以前的资料统计。

    3.2 尿毒症长期血液透析患者胆囊结石的外科治疗 尿毒症是肾脏受损后体内代谢产物难以排出体外而导致机体各系统功能发生紊乱的综合征，血液透析作为一种替代疗法对尿毒症的治疗疗效确切。一般的胆囊结石患者行胆囊切除术，手术并发症也很常见;但尿毒症长期血液透析患者可伴有心律失常、高血钾、酸中毒以及贫血、凝血机制障碍、易发生感染等，且透析过程需要肝素化，因而外科医生对血液透析患者的手术并发症一直有所顾虑。Laroussinie G等 ［7］ 1981年报道对125例长期血液透析患者实施外科操作138项，术后出现并发症27例占21.6%，死亡15例占12.0%。并认为在血液透析、麻醉、手术及术后过程中，若采取积极可靠的治疗措施，实施复杂的外科操作是不被禁止的。1998年日本Nozoe T等 ［8］ 报道11例长期血液透析尿毒症患者因胆囊结石实施手术，实施腹腔镜胆囊切除术4例，无一例出现术中和术后并发症;开腹行胆囊切除术4例，其中仅1例出现轻度肺炎;另外3例行胆总管切开引流术，其中1例因感染性休克死亡。因此长期血液透析尿毒症患者因胆囊结石实施手术治疗，防止其手术并发症是外科治疗的关键所在。我们在治疗本组病例时坚决把握好这一环节，故无并发症发生。采取的措施有:（1）严格掌握手术适应证。患者入院后积极抗感染治疗的同时，严密观察病情变化，对症状不缓解、出现黄疸和腹膜炎体征者应积极手术。（2）合理使用抗生素。因为尿毒症患者的特殊性，所以在选用抗生素时要使用对肾脏毒副作用小、兼顾对革兰阴性菌和厌氧菌敏感的抗生素，且应联合用药。（3）积极控制内科疾病。因尿毒症可引起机体各系统功能紊乱，出现贫血、高血压、心衰、消化道出血、低蛋白血症、水电解质紊乱、代谢性酸中毒等，在手术患者的围手术期和非手术患者的治疗观察中，有必要请肾内科医生会诊，协助处理患者。应用止血剂、维持水电解质平衡、控制高血压、贫血者适当输注红细胞混悬液、加强营养、支持治疗等措施，是保证此类患者顺利恢复、无并发症发生的前提。（4）增加血液透析次数。尿毒症患者因胆囊结石伴胆囊炎急性发作会打破已形成的其本身机体内环境的平衡，在积极内外科治疗的同时，应注意各项生化指标的变化，提前或增加血液透析次数，如2周透析3次改为1周2次。手术患者放在术后第1天透析，而且采用无肝素透析，避免造成术后出血。这类患者液体入量一般控制在1000～1500ml，血液透析过程中脱水量是根据输液量来决定的，每日尿量基本维持在300～400ml以上。尿毒症长期血液透析患者胆囊结石的治疗，不单纯是外科的治疗处理，而是与内科医生、麻醉医生协同工作的系统工程，应当强调治疗个体化。治疗中要特别注意预防和处理外科并发症。

    参考文献

    1 赵元全，陈希宁，朱顺琴，等.胆结石患病趋势研究.现代预防医学，2002，29:14-15.

    2 黄志强.当代胆道外科学.上海:上海科学技术文献出版社，1998，249.

    3 邹玲.胆囊结石发病率与年龄和性别的关系（附4696例体检分析）.中国医学影像技术，1998，14（7）:516.

    4 Kratzer W，Mason RA，K chele V.Prevalence of gallstones in sonograph-ic surveys worldwide.J Clin Ultrasound，1999，27:1-7.

    5 Hojs R.Cholecystolithiasis in patients with end-stage renal disease treated with haemodialysis:a study of prevalence.Am J Nephrol，1995， 15（1）:15-17.

    6 Li Vecchi M，Cesare S，Soresi M，et al.Prevalence of biliary lithiasis in a sicilian population of hemodialysis patients.Clin Nephrol，2001，55 （2）:127-132.

    7 Laroussinie G，Levesque C，Rouby JJ，et al.Surgery in patients with chronic renal failure on maintenance dialysis.Sem Hop，1981，57（45-46）:1905-1910.

    8 Nozoe T，Kitamura M，Matsumata T，et al.Surgical treatment for biliary lithiasis in patients associated with chronic renal failure on hemodialy-sis.Int Surg，1998，83（2）:115-118.

    （编辑吴 莹）

    作者单位:710054陕西西安解放军第323医院普外科（ △ 肾内科）