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【摘要】 目的 探索三孔式腹腔镜胆囊切除术（LC）的手术方法，以进一步减少创伤及术后并发症发生率。 方法 应用该手术方法治疗340例胆囊结石、胆囊息肉及慢性胆囊炎患者，男122例，女218例，平均年龄62.7岁（14～89岁），其中65岁以上164例。 结果 340例LC患者中336例通过“三孔法”顺利完成，4例因“胆囊三角”呈严重冰冻状态或Mirizzi综合征无法施展腹腔镜手术而转做开腹手术。 结论 应用“三孔法”进行LC可以更大程度地减少创伤，进一步体现微创意义。
关键词 三孔式 腹腔镜胆囊切除术
Analysis on outcomes of the three-hole laparoscopic cholecystectomy:a report of340cases
Li Wenmao，Li Fangming
Department of General Surgery，The Prefectural People's Hospital of the Southwest of Guizhou，Xingyi562400.
【Abstract】 Objective To explore the methods of three-hole laparoscopic cholecystectomy（LC），and to re-duce injury and complications.Methods Three hundred and forty cases were treated with the three-hole LC in our department，diagnosis of the patients included cholecystolithiasis，polypoid lesions of the gallbladder，chronic cholecys-titis;122cases were male and218were female，the mean age of the patients was62.70years（range:14～89years）.Results Cholecystectomy was smoothly completed by the method of the three-hole LC in336of the340cases，4cases who had serious“frozen”-status at the cholecyst's triangle or Mirizzi's syndrome were operated by the routine laparotomy.Conclusion The methods of the three-hole LC may reduce injury in comparison to the routine laparo-scopic cholecystectomy and reflect the sense of minimal invasion.
Key words three-hole laparoscopy laparoscopic cholecystectomy
自1987年法国Mouret成功地施行了世界上首例腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）以来，目前90%的胆囊结石应用腹腔镜手术。由于LC在心血管、肺功能、免疫、创伤、术后恢复等方面都优于开腹胆囊切除术，现今已经成为治疗胆囊疾病的金标准手术。我院自1998年10月开展腹腔镜手术以来，不断地进行经验总结和技术改进，并创用“三孔法”成功地为340例患者施行了腹腔镜胆囊切除术，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组340例，男122例，女218例。年龄14～89岁，平均62.7岁，其中65岁以上164例（48.2%）。340例中胆囊结石324例，胆囊息肉11例，慢性胆囊炎（经内科系统治疗无效且反复发作）5例。69例伴有不同程度的内科疾病（24例糖尿病，19例冠心病，34例高血压）。均采用气管插管静脉复合麻醉。
1.2 手术方法 手术入路较常规LC减少了一个孔（该孔为位于右肋缘下近右腋前线处之孔），且剑下孔及右肋缘下锁中线处孔所置套管针（trocar）的直径分别变小为5mm及3mm。解剖显露胆囊管后观察其直径，若直径≤3mm，则用5mm施铗器上钛夹，若直径>3mm，则用小圆针带丝线缝扎。将胆囊切下后，用5mm分离钳夹住胆囊颈向脐部方向送入脐部10mm套管针内，同时退镜并拔出该套管针，用常规LC的方法取出胆囊及结石。另外，若胆囊炎症水肿较为严重，不易将胆囊颈送入脐部套管针，则可以将胆囊放进置入腹腔内的橡胶手套（该手套为将拇指基底水平以下去掉的残存部分，并将远端用丝线牢固结扎）内，然后夹住手套颈口，用上法将手套颈口提出腹腔外，捣碎胆囊及结石并将之取出。该手术方法的其余操作步骤同常规LC。
2 结果
340例腹腔镜胆囊切除术中336例通过“三孔法”顺利完成，4例因“胆囊三角”呈严重冰冻状（2例）或Mirizzi综合征（2例）无法施展腹腔镜手术而改做开腹手术。336例“三孔法”LC的手术时间为18～115min，平均37min，其中有5例因炎症较重、渗血多而放置引流管，均于术后48h内拔除。
3 讨论
1983年英国一位对泌尿内镜深有造诣的泌尿外科医生Wickham首次提出了微创外科（minimally invasive surgery，MIS）的概念 ［1］ 。至1987年，法国Mouret成功地施行了世界上首例LC引起轰动，使得MIS的发展在理论上和技术上均告成功。LC具有创伤小、失血少、恢复快、痛苦轻、瘢痕小、住院时间短、治愈率高的优点，真正体现了微创的意义。随着微创外科的发展，人民生活水平的提高，患者的微创意识逐渐增强，对手术的微创要求更高。我院自1998年10月至今收治1315例胆囊结石、胆囊息肉或慢性胆囊炎患者，仅有21例要求开腹手术，要求进行LC的为98.40%。在这种环境条件下，笔者通过在临床实践中不断探索，创新采用“三孔法”LC术式，减少一个孔（该孔为位于右肋缘下近右腋前线处之孔），且剑下孔及右肋缘下锁中线处孔所置套管针的直径分别由原来的10mm、5mm改为5mm、3mm，这样就较大程度地减轻了腹壁创伤（与常规LC相比较），更能满足患者的微创愿望。同时，因手术的创伤可以使机体产生应激反应，而应激的程度与手术创伤的大小有关。甘跃力等 ［2］ 通过对比研究认为针型LC的创伤应激反应明显小于普通LC，而笔者创新的“三孔法”LC术式类似于针型LC，也就是说“三孔法”LC的创伤应激反应小于常规LC。创伤应激反应时体内的促肾上腺皮质激素（ACTH）、儿茶酚胺等激素均会升高，从而可以导致血糖、血压升高及心肌缺血致使诱发糖尿病、冠心病或高血压，因此，“三孔法”LC创伤的减轻亦能够减少合并内科疾病（如糖尿病、冠心病和高血压等）患者创伤诱发的几率。本组病例中1例女性患者，89岁，因慢性结石性胆囊炎入院，入院后术前检查证实同时合并有冠心病和高血压，笔者应用“三孔法”对其进行LC，术中、术后均未发生任何意外情况，术后3天康复出院。另外，对于胆囊管直径超过3mm者，笔者应用小圆针带丝线缝扎胆囊管残端，这样既可以解决因5mm钛夹不能将胆囊管完全铗闭的问题，又可以防止因胆囊管水肿钛夹术后脱落的发生。对于胆囊炎症水肿较为严重，不易将胆囊颈送入脐部套管针的患者，笔者根据McDonald ［3］ 等的综述文献认为LC术中结石落入腹腔的发生率为10%～40%的结论，应用橡胶手套置入取出，这样既可以解决胆囊颈不能放入脐部套管针的问题，又能避免因强行将胆囊放入脐部套管针取出而可能导致的腹腔残留结石，从而减少腹腔脓肿、窦道形成的可能性。本组有2例在取出胆囊结石时手套撕破而重新置入手套，将标本及撕破手套置入其中并顺利取出。
参考文献
1 Rosen M，Ponsky J.Minimally invasive surgery.Endoscopy，2001，33（4）:358.
2 甘跃力，陈立平.针型腹腔镜与普通腹腔镜胆囊切除术应激反应比较.肝胆外科杂志，2002，10（3）:204-205.
3 McDonald MP，Murson JL，Saider L，et al.Consequence of lost gall-stone.Surg Enosc，1997，11:774-777.
（编辑文 静）
作者单位:562400兴义贵州省黔西南州人民医院普外科