点击显示 收起
1 病历摘要
患者，33岁，因停经9 + 个月，臀位待产，于2004年12月6日入院，末次月经2004年3月4日，预产期2004年12月11日，停经40 + 天出现恶心、呕吐，尿HCG（+），停经3个月早孕反应自行缓解。孕早期无阴道见红，孕4 + 个月自觉胎动，孕期无X线及毒物接触史，孕7 + 个月在当地B超检查诊断为:臀位合并宫颈囊性占位，自诉该囊肿物位子膀胱上方（未见B超单）。曾在家膝胸卧位，胎位未能纠正，余未作特殊处理。因预产期接近，故入院要求剖宫产终止妊娠。平素体健，孕2产0，于5年前孕2 + 个月人工流产1次，之后继发不孕。曾多方治疗（具体不详）。入院查体:体温36.7℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压90/60mmHg。产科检查:宫高36cm，腹围103cm，胎方位LSA，胎心145次/min。肛诊:宫颈消失70%，S-2，未破膜，骨盆内外测量均正常。B超提示:胎儿双顶径9.5cm，胎方位LSA。胎盘位于前壁→左侧壁。羊水:最深约9.8cm。入院诊断:（1）臀位;（2）羊水过多;（3）宫内孕39 +2 周;（4）孕2产0;（5）LSA。完善各项检查后，于2004年12月8日9点在连硬外麻下行子宫下段剖宫产术，术中娩1女活婴，新生儿外观无畸形，重3700g。胎盘滞留，行人工剥离术，剥离时发现胎盘于宫前壁近宫底及左侧角处剥离困难，术者强行剥离后，剥离面即持续出血，色鲜红，探查发现:宫前壁近宫底处及左侧宫角宫壁厚约0.3cm，疑为胎盘植入。因患者丈夫暂时不在，其父母无法同意子宫切除。给予宫体注射缩宫素、局部大“8”字缝合、宫腔内置米索前列醇片、静推立止血、宫腔填塞等处理后，出血情况无明显改善，再次与家属谈病情，行子宫部分切除术。术中失血约1500ml，输红细胞5U，输液4000ml。术后剖视子宫及检查胎盘见:胎盘1/3植入子宫左侧角及宫前壁近宫底部肌层，未穿透子宫浆膜层，胎膜于宫颈娩出部位见一囊性包块，大小约5cm×6cm，由胎膜包裹，内为胶冻样物。术后抗生素预防感染。术后7天腹部切口拆线，切口Ⅱ/甲愈合。切除组织患者拒送病理。 2 讨论 植入性胎盘分3类:侵入性胎盘、植入性胎盘、穿透性植入胎盘。其发病率各家报道不一，国外报道为1∶（5000～10000）次分娩，根据华西医科大学的10年资料，11318次分娩中有8例植入性胎盘、发病率为1∶1414次分娩 ［1］ 。病因:多由于子宫蜕膜缺乏或发育不全所致，常见于子宫内膜创伤性或炎性操作或瘢痕形成之后，如反复或过度搔刮宫腔、严重子宫内膜炎等。故主要发生于经产妇 ［2］ 。子宫黏膜缺乏或缺陷是胎盘植入的病理基础，所以所有子宫内膜疾病都容易发生胎盘植入 ［3］ 。诊断植入性胎盘的临床诊断常有一定困难，当出现人工剥离胎盘困难时，应考虑胎盘植入的可能。本例在术中直视下剥离胎盘，如发现异常情况应避免大出血的危险而直接做子宫切除术。由于经验不足，强行剥离胎盘，部位又恰恰在子宫角部，血运丰富，加之患者丈夫不在，其父母无法同意子宫切除，推迟了子宫切除的时间，造成患者失血较多。但由于抢救及时，未造成不良后果。
参考文献
1 张光圩.产科急症.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1999，60.
2 苏应宽，徐增祥.实用产科学.济南:山东科学技术出版社，1979，488-489.
3 闻安民，钱德英，张旭云，等.早期妊娠胎盘绒毛植入.中华妇产科杂志，1999，10:606-608.
（编辑朝 颜）
作者单位:453500河南省原阳县妇幼保健院
453500河南省原阳县中医院