下肢缺血性疾病截肢部位的选择及皮瓣设计

    下肢动脉硬化闭塞症、糖尿病足坏疽、血栓闭塞性脉管炎是临床常见的下肢缺血性疾病。部分患者因下肢缺血严重而不得不选择截肢治疗。因为截肢术是致残手术，所以医务工作者在行截肢术时应最大限度地使患者保留生理功能，同时要尽量避免或减轻切口的缺血性溃疡。笔者在多年临床工作中认真探索，尽量做到因人、因病而宜，努力将理论与临床实践相结合，对下肢缺血性疾病截肢部位的选择及皮瓣设计总结了一些经验，现将体会报告如下。

    1 截肢部位的选择

    1.1 下肢缺血性疾病的截肢部位 临床最常见的就是高位截肢（即大腿截肢）、低位截肢（即小腿截肢）。由于高位截肢术使患者失去膝关节而严重影响生理功能，所以在有可能的条件下应该尽量选择低位截肢。能否行低位截肢术，笔者是从以下几个方面考虑的:（1）小腿皮肤温度正常或接近正常，尤其是小腿中上2/3皮肤温度正常时，这是在考虑小腿截肢术时最重要的经验;（2）小腿营养状态良好，汗毛无脱落，皮肤无明显变薄;（3）小腿皮肤颜色正常，尤其皮瓣以上皮肤无紫暗、无红肿、不变黑;（4）下肢动脉搏动，股动脉搏动尚好，即使动脉无搏动，但只要（1）、（2）、（3）条条件良好，也可选择低位截肢;（5）下肢动脉血管彩超仅能反映较大血管的狭窄、闭塞情况，不能详细反映侧支循环建立的状况，因此临床不能以之作为截肢术部位选择的唯一指征。（6）不能触及股动脉搏动时，不能选择小腿截肢术。

    1.2 截骨平面的选择 膝上截肢（即大腿截肢）仍以股骨中下1/3为理想的截骨平面。若大腿远端严重缺血或有坏疽，在皮瓣血运允许的情况下应尽量保留其长度。缺血极为严重者，可选择大腿根部为截骨平面甚至行髋关节离断术。膝下截肢（即小腿截肢）由于假肢技术及材料水平的提高，传统的小腿中上1/3截骨平面已不再是最佳截骨平面。若下肢血运尚可，其截骨平面应在小腿中上1/3截骨平面的基础上延长3～5cm。此长度更易于安装假肢及功能恢复。残肢过长易发生血液循环障碍及缺血性溃疡，残肢过短则膝关节的功能恢复会受到影响。但部分高龄患者已无配戴假肢的要求，如皮瓣血运允许，即使截骨平面过短，也可以行膝下截肢。足部截肢、踝部截肢（syme）不适于下肢缺血性疾病。

    2 切口皮瓣设计

    以往认为，下肢截肢切口瘢痕最好在残端的后侧，由于假肢制造技术的进步，采用了残端与假肢接受腔全面接触承重，切口瘢痕的位置可以根据皮肤营养状况及感染坏疽部位来选择。其皮瓣可以:前后等长、后长前短、前长后短。应该强调的是，以往的专业书籍都认为前后皮瓣总长度为截骨平面腿部直径的长度。通过临床观察总结，笔者认为下肢缺血性疾病前后皮瓣总长度应长于截骨平面腿部直径3～4cm。因为围手术期，术区软组织会轻度肿胀，使组织张力增强而影响血液循环，皮瓣略长则软组织不会受到张力压迫而有利于血液循环，从而避免和减少缺血性溃疡的发生。

    （编辑建 光）

    作者单位:300193天津中医学院第一附属医院