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【摘要】 目的 探讨手术治疗重度痔病的最佳方式。 方法 回顾性分析自1995年6月～2004年6月连续施行重度痔病的改良Milligan-Morgan术加微波止血术156例。 结果 全组术中术后出血少，近期症状改善明显，远期复发率低，无严重术后并发症，疗效满意。 结论 改良Milligan-Morgan术及术中配合微波止血术是目前治疗重度痔病的较佳术式之一。
关键词 Milligan-Morgan术 改良 重度痔病 微波止血
为探讨手术治疗重度痔病的最佳方式，预防术后严重并发症，减少复发率，笔者在1995年6月～2004年6月期间，对156例重度痔病患者施行改良Milligan-Morgan术加微波止血术，结果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组156例，男94例，女62例;Ⅲ、Ⅳ度环状内痔46例，Ⅲ、Ⅳ度环状混合痔110例;年龄16～81岁，平均36.5岁。全组病例均在门诊手术室施行改良Milligan-Morgan法加微波创面止血法。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 （1）内痔表面有明显溃疡严重感染者先行通便、温“PP”液坐浴等处理，待溃疡愈合后再进行;（2）术前晚9时番泻叶20g泡开水900ml饮服;（3）术晨禁食。
1.2.2 体位 剪刀位，臀部两侧用阔胶布向两旁牵开。1.2.3 麻醉 后位肛周阻滞麻醉（成人0.5%利多卡因不超过60ml，按1∶200000比例加入肾上腺素，冠心病患者免加）。
1.2.4 手术步骤 （1）肥皂水及清水清洗会阴部，擦干后，碘伏消毒肛周及肛门;（2）组织钳夹住近痔核的肛门皮肤部分向外牵引;（3）摸清痔动脉所在位置，以圆针、0号铬制肠线贯穿结扎痔动脉;（4）弯血管钳钳夹住痔核隆起部分，梭形切开（或三角形切开，三角形底朝外）痔核两旁黏膜及肛门处皮肤;（5）牵引皮瓣，用钝头弯剪刀和右食指包裹纱布自肛门外括约肌表面将扩张静脉丛连同皮肤黏膜一并剥离直至齿线，可吸收线自根部贯穿缝合结扎，切除结扎线远端的残余痔组织，创面微波止血;（6）同法处理其他痔核，但要求两者之间必须保留1cm以上的正常黏膜，结扎避免在同一个平面上;（7）将结扎的蒂部放回肛管原位，修剪肛周切口处冗余的不平整的皮肤，防止术后水肿和皮赘发生;（8）再次检查创面，如有渗血微波止血;（9）拇指大马应龙软膏纱布卷（内包裹空心胶管）置入直肠内，放置敷料，“丁”字带固定。
2 结果
156例患者手术经过顺利，平均失血量约10ml，手术平均时间25min，均未住院，门诊观察4～24h。术后每天和便后“PP”液坐浴1次，痛者口服止痛片，未用抗生素及止血药。未见创面明显渗出血。术后半年随机电话随访96例，平均愈合时间25.5天，未见复发、肛门狭窄及大便失禁等并发症、后遗症，2例混合痔术后轻微皮赘，未作处理。
3 讨论
重度痔病是肛肠科疾病中一大类常见、多发又属疑难性的病种，包括Ⅲ、Ⅳ度环状内痔，Ⅲ、Ⅳ度环状混合痔。临床常发现Ⅲ、Ⅳ度内痔核极易脱出，长期的内痔脱出易导致肛门括约肌松弛、收缩无力，致脱出的内痔回纳困难;而内痔的反复脱出，又受肛门和内裤的摩擦，引起组织增生，水肿膨大，使回纳更困难，形成恶性循环，发展到后来多为混合痔，并不断加重最后形成重度痔病。临床可见肛周外痔呈静脉曲张或皮赘隆突、内痔痔核及直肠黏膜外脱、痔核溃烂、肿痛、溢液、便血等严重症状 ［1，2］ 。对重度痔病的临床治疗，一般认为，由于重度痔病通常具有病理解剖和生理功能的不可逆性，故非手术治疗对症状改善不明显，易反复发作。而通过手术治疗常可获得满意疗效 ［2］ 。术式有环切术、吻合器直肠黏膜环状切除术（PPH术）和经典的Milligan-Morgan术等术式，环切术曾一度流行，因术后肛门狭窄发生率高、不同程度的直肠黏膜外翻或脱垂等严重并发症和后遗症，其基本术式已放弃 ［3，4］ 。PPH手术是最近几年开始出现的术式，此术式是将齿线上方2.0cm处的直肠黏膜环状切除吻合，因而阻断了痔的血液供应，并使肛垫纵向回缩，因此基本上是一个肛管成形术，患者痛苦少、恢复快是其主要优点;但如吻合不全或痔核回纳不充分时需要附加缝补或附加痔核切除术，残留的皮赘也需附加手术切除，因而增加了手术的复杂性。此外，因痔核仍在肛管内，加之试验观察时间短，其远期并发症，特别是术后复发问题仍有待进一步临床验证 ［2］ 。Milligan-Morgan术自1937年问世以来一直是痔切除的经典方法，此术式有很多的改良。笔者选择改良术式，术中用微波止血 ［5］ ，体会有如下特点:（1）操作简便，通常局麻下进行，痔切除彻底，不易复发;（2）痔蒂及周围的黏膜缝扎固定在内括约肌以下的纵形肌上，不易再脱出，同时避免肛管直肠环以上部分狭窄;（3）强调切口之间保留正常黏膜1.0cm以上，有效防止狭窄发生;（4）留下的肛管上皮和肛周皮肤创口，以利引流、减轻疼痛、防止感染，以利上皮修复，从而减少术后肛管狭窄的可能;（5）可从容地修剪创口冗余的皮肤，减少皮赘形成。（6）术中术后创面一般渗血较多，笔者采用术中微波止血，有效防止了术中和术后渗出血。笔者认为，改良Milligan-Morgan术及术中配合微波止血是目前治疗重度痔病的较佳术式之一。
参考文献
1 王泰东.重型痔疮手术并发症的防治.中国肛肠病杂志，199616:29.
2 张东铭.痔病.北京:人民卫生出版社，2004，269-270，225-238.
3 杨春明.外科学原理与实践.北京:人民卫生出版社，2003，1555.4 陈孝平.外科学.北京:人民卫生出版社，2002，640-643.
5 陈景藻.现代物理治疗学.北京:人民军医出版社，2001，201-202.
（编辑新 竹）
作者单位:510410广东省广州市新市医院