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【摘要】 目的 调查产气肠杆菌下呼吸道感染的临床和耐药特点。 方法 分析58例产气肠杆菌所致肺部感染的临床资料，用VITEK-32全自动细菌分析仪鉴定和药敏测定，同时测定超广谱β-内酰胺酶，用三维法测定AmpC酶。 结果 88%的患者有基础疾病，其中以慢性阻塞性肺疾病最常见，42%的病例为混合感染，混合菌主要有铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和白色念珠菌，症状为发热（占72%）和咳嗽、咳痰（占87%），胸部X线表现为两下肺野的支气管肺炎改变，病死率9%，产AmpC酶和超广谱β-内酰胺酶分别为20.7%（12/58）、36.2%（21/58），同时阳性为10.3%（6/58）。泰能100%的敏感;培氟沙星、妥布霉素敏感率较高，分别为82%、91%。 结论 诊断依靠病原学并结合临床及胸部X线检查，治疗应根据药敏并联合应用抗生素。
关键词 产气肠杆菌 下呼吸道感染 药敏
The clinical manifestation and drug sensitive of lower respiratory tract infection by enterobacter aerogenes
Xue Changjiang，Liu Hui
The People's Hospital of Pingyi，Shandong273300.
【Abstract】 Objective To study the clinical characteristics of lower respiratory tract infection caused by en-terobacter aerogenes（E.aer）and to investigate the drug sensitivities of E.aer strains.Methods Analysing the clinical data of58cases of lower respiratory tract infection of E.aer defined by a putative standard，including ages，symptoms，signs，underlying diseases，sputum culture，X-ray findings and the prognosis.Determing the drug sensitivities against the E.aer by VITECK-32.Results There were46males and12females，with the mean age56±19years.Case di-agnosed，who had underlying diseases，most were COPD.41%of cases were mixed infections with other bacteria，most of which were P.aeruginosa and H.influens.The chief symptoms were fever（72%）and productive cough（87%）.The chest X-ray revealed inflammatory infiltration in lower lobes of both sides.The mortality rate was9%.The antimicro-bial tests in vitro showed that these strains were multiresistant to antibiotics;36%（21/58）of strains were considered extended-spectrumβ-lactamases（ESBLs）producers by phenotypic confirmatory test，20.7%（12/58）of strains were considered AmpC and10%（6/58）were both producers of ESBLs and AmpC.Impenem，tobramycin，pefloxacin were sensitive.Conclusion The lower respiratory tract infections caused by E.aer showed no specific clinical mani-festations，however，the mortality was high.The diagnosis should be made according to bacteriologic examination com-bined with clinical and X-ray manifestations combining antibiotics therapy was recommended according to antimicro-bial sensitivity test.
Key words enterobacter aerogenes lower respiratory tract infections drugs sensitivity test
在重症监护病房（ICU）的革兰阴性菌感染中，肠杆菌属细菌的感染仅次于铜绿假单胞菌，居第二位，由于产Bush1型β-内酰胺酶，肠杆菌属对三代头孢菌素的耐药性在所有革兰阴性菌中是最高的，下列细菌可产生染色体编码的AmpCβ-内酰胺酶，通常需严格治疗，阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌、摩根菌属、哈弗内菌（Hafnia）、鲍曼不动杆菌、大肠杆菌亦有少量产生。合理应用抗生素分经验性应用和目标性应用，经验性应用须掌握对感染部位的判断、抗生素的体内分布、可能的致病菌、致病菌的耐药性，不了解本单位的致病菌耐药性流行情况经验性应用是乱用。经验性应用抗生素:留取可能感染部位的标本进行病原学检查，首先选用的抗生素应足够强效、最大程度上覆盖可能的致病菌，足够的剂量，必要时联合用药。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年1月～2003年10月本院呼吸科、肿瘤医院、老年病医院、神经病研究所确诊的患者58例，男32例，女26例，年龄5～58岁。
1.2 诊断依据 （1）有发热及咳嗽等呼吸道症状。（2）肺部体检有湿音。（3）肺部X线检查有浸润性炎症病灶或肺纹理增粗。（4）痰培养产气肠杆菌占正常菌群的60%以上。病原学诊断:临床诊断基础上，符合下述六条之一即可确诊:（1）经筛选的痰液，连续2次分离到相同病原体;（2）痰细菌定量培养分离病原菌数≥10 6 cfu/ml;（3）血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体;（4）经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数≥10 6 cfu/ml;（5）经BAL分离到病原菌数≥10 4 cfu/ml;（6）经防污染标本刷（PSB）、防污染支气管肺泡灌洗（PBAL）采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺疾病包括支气管扩张者病原菌数≥10 3 cfu/ml。
1.3 产气肠杆菌的分离和鉴定 痰标本筛选合格后种巧克力平板（贴万古霉素纸片、杆菌肽纸片、氯洁霉素纸片成倒三角形，提高流感嗜血杆菌的检出率）。两块血平板，其中一块贴庆大霉素放烛缸（提高肺炎链球菌的检出率）、麦康凯平板，氧化酶阴性、革兰阴性杆菌用VITEK-32、GNI + 、GNS-506（可测超广谱β-内酰胺酶和筛选AmpC酶）进行细菌鉴定和药敏试验。
1.4 超广谱β-内酰胺酶检测 ［1］ NCCLS推荐的方法和GNS-506卡做对照、AmpC酶测定用三维法 ［2］。初筛:待检菌株用头孢西丁纸片（30μg）检测抑菌圈<18mm;确证:将头孢西丁纸片放置在涂布了大肠杆菌标准菌株的平板上，从距离纸片边缘5mm处用刀片向外（离心方向）切出一5mm的裂隙，在此裂隙中加入25～30μl的待检菌株β-内酰胺酶粗提液，35℃过夜培养。如果抑菌圈内裂隙旁有细菌生长，则提示AmpC酶存在。
2 结果
88%的患者有基础疾病，其中以慢性阻塞性肺疾病最常见，42%的病例为混合感染，混合菌主要有铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和白色念珠菌，症状为发热（72%）和咳嗽、咳痰（87%），胸部X线表现为分布两下肺野的支气管肺炎改变，病死率9%，产AmpC酶和超广谱β-内酰胺酶分别为20.7%（12/58）、36.2%（21/58），同时阳性10.3%（6/58）。泰能100%的敏感;培氟沙星、妥布霉素敏感率较高，分别为82%、91%。
2.1 症状与体征 见表1。
表1 本组患者症状与体征 （略）
2.2 实验室检查 血常规WBC（9～16）×10 9 /L，N0.8。
2.3 细菌培养 纯培养32例，混合培养26例，混合菌铜绿假单胞菌9例，肺炎链球菌7例，流感嗜血杆菌6例，白色念珠菌3例。
2.4 药敏结果 见表2，产AmpC酶和超广谱β-内酰胺酶分别为20.7%（12/58）、36.2%（21/58），同时阳性10.3%（6/58）。
表2 产气肠杆菌产ESBLs和不产ESBLs耐药率比较 （略）
2.5 3种测试方法检测ESBLs的阳性率 仪器法36%、确证法36%、筛选法34%。
2.6 ESBLs检出率 用VITEK-32检测ESBLs36%，有12 株ESBL+产气肠杆菌同时对头孢噻肟和头孢他啶敏感。
2.7 产头孢菌素酶和ESBLs的检测情况 （1）表型高产头孢菌素酶11株，三维试验9株阳性、2株可疑。（2）表型为高产头孢菌素酶同时ESBLs阳性6株，三维试验6株阳性。（3）ESBLs阴性、AmpC基因（+）但为低水平表达的菌株5株;ESBLs阳性、AmpC基因（+）但为低水平表达的菌株9株，三维试验2株菌株阳性，其余为阴性。
3 讨论
产气肠杆菌在抗生素选择性压力下，易产生稳定高产染色体1型酶，近来证实本菌也可产生质粒型ESBLs ［3］ 。从美国Virginia州某教学医院分离出31株产气肠杆菌，29株为SHV4，1株SHV3，1株SHV5，这些质粒可转移至大肠杆菌，这31株菌对头孢吡肟、亚胺培南均敏感，但都同时对庆大霉素、复方磺胺耐药，细菌室也要查肠杆菌属中的ES-BLs，并报告药敏结果。许多阴沟、产气肠杆菌也产ESBLs，希腊31/68（45.6%）、阴沟肠杆菌中18/56（32.1%）、产气肠杆菌中7/12（58%）包含caz R 、ctx R 、cro R 、ptz R ，四代头孢 R 自从1983年首次在德国发现超广谱β-内酰胺酶以来，据报道其数量及种类已经在世界各地增长。在1992年欧洲的一些调查呈现出13%～16%的肺炎克雷伯杆菌产超广谱β-内酰胺酶，在欧洲及北美洲的医院中已经有产超广谱β-内酰胺酶细菌引起院内感染爆发流行的报道。超广谱β-内酰胺酶最常见于肺炎克雷伯杆菌，现在也在大肠杆菌及其他不同种的革兰阴性菌中发现超广谱β-内酰胺酶，主要由肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌产生。但近年来已见于其他肠杆菌属细菌如阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌 ［4］ 等。对三代头孢和氨曲南耐药，但对亚胺培南敏感，由质粒介导，普通TEM及SHV型β-内酰胺酶突变而来（三代广谱头孢菌素的不合理使用），质粒易通过接合作用转移到其他不同种类的菌株，导致多重耐药，可在正常肠道菌丛寄殖，成为院内流行和下次感染的隐患，易漏检。头孢西丁三相水解试验是唯一能区别质粒AmpC酶与其他耐药机制的方法，但在治疗、流行病学、感染控制、检测和药敏试验等诸多方面的应用价值还有待研究。目前30%～50%肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌等高产1型AmpC酶。碳青霉烯（泰能）是潜在的AmpC酶诱导剂，诱导力较强，但它对AmpC酶高度稳定，能同时杀死突变株，故没有选择去阻遏突变株的作用。AmpC酶由于AmpD基因在抗生素尤其是三代头孢菌素的诱导下，产生突变去阻遏而产生，所以AmpC酶是诱导产生的。AmpCβ-内酰胺酶主要是由染色体介导，到20世纪90年代后有报道也可由质粒介导。通常产AmpC酶细菌除对四代头孢（马斯平）和碳青霉烯抗生素敏感外，对其他的β-内酰胺类抗生素及酶抑制剂复合制剂均耐药。往往β-内酰胺类抗生素在治疗过程中诱导产生大量Am-pC酶，并选择出持续高产的突变株，从而引起临床耐药。虽然三代头孢菌素是这些酶的弱诱导剂，但它具有高度选择去阻遏突变株的作用，所以三代头孢菌素对AmpC酶表现为耐药。所有β-内酰胺酶抑制剂均不能解决AmpC酶的问题，相反，克拉维酸还是强的诱导剂。所以突变株不仅对第三代头孢菌素耐药，而且对β-内酰胺酶抑制剂复合药也耐药。β-内酰胺酶是β-内酰胺类抗生素耐药的最重要、最常见的耐药机制，它由染色体上的AmpC基因表达产生。它在许多菌中都存在，有些多，有些少。例如大肠杆菌、沙门菌、志贺菌、奇异变形杆菌中，100%的菌产酶，但产量极低。在医院引发感染的菌如铜绿假单胞菌、吲哚阳性的变形杆菌、肠杆菌属、弗劳地枸橼酸杆菌、沙雷菌的临床株，几乎100%的产诱导型酶。与产基线水平酶的细菌不同的是，它们能产生大量的酶，从而成为耐药株。由于革兰阴性菌产ESBLs的比例较高，产AmpC酶细菌比例在增加，三代头孢作为医院内中、重度感染首选的安全性在降低，复合制剂对ESBLs有效，对AmpC酶无效，头孢吡肟对AmpC酶有效，覆盖面更广的危重感染仍以碳青霉烯类为首选，头孢西丁三相水解试验是唯一能区别质粒AmpC酶与其他耐药机制的方法，但在治疗、流行病学、感染控制、检测和药敏试验等诸多方面的应用价值还有待研究。
参考文献
1 National Committee for Clinical Laboratory Stardards.Performance stan-dards for antimicrobial susceptibility testing.Supplemental Tables M100-S12.Wayne，Pa，2002，121-124.
2 Coudron PE，Hanson ND，Climo W.Occurrence of extended-spectrum and AmpC beta-lactamases in bloodstream isolates of klesiella pneumo-niae:isolates harbor plamid-mediated Fox-5and ACT-1AmpC Beta-Lactamaseso.J Clin Microbiol，2003，41（2）:772-777.
3 Yan JJ，Ko WC，Jung YC，et al.Emergence of klebsiella pneumoniae isolates.Producing Inducible Hospital in Taiwan，2002，40（9）:3121-3126.
4 Pagani L，Migliavacca R，PaUecchi L，et al.Emerging extended-spec-trumβ-Lactamases in proteus mirabilis.J ClinMicrobiol，2002，40（4）:1549-1552.
（编辑新 竹）
作者单位:273300山东省平邑县人民医院
273300山东省平邑县中医医院