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唇裂手术是颌面专科的整形手术，因要求高所以第一次手术难以达到满意的整形效果，术后带来许多畸形往往要求二次手术。据我院2000年6月～2004年6月的不完全统计，共收治单侧唇裂术后畸形二次手术200例。现就单侧唇裂术后畸形产生的原因和种类做一讨论。
1 临床资料
单侧唇裂术后畸形200例中，男138例，女62例，年龄最小1岁，最大38岁，平均19.5岁。年龄分组，≤6岁8例，7～10岁12例，11～14岁41例，15～20岁125例，≥21岁14例。右侧唇裂52例，左侧148例。畸形主要类型:两侧唇高不等98例，唇红缘不齐93例，红唇凹陷、口哨畸形53例，唇红不显12例，鼻翼基部移位20例，患侧鼻底过大或过小110例，术后瘢痕畸形127例，上唇过紧9例，上唇过松2例，同时具有两种或两种以上畸形者147例。
2 讨论
2.1 唇裂术后畸形的主要原因
2.1.1 畸形未全部修复 第一次手术患儿年幼，有些畸形不明显或未出现，以致实行手术时未将畸形全部修复。目前国内对唇裂修复年龄一般掌握在出生后2个月～2岁，最早的可在出生后几天即行唇裂修复术。本组200例中，出生后1个月施行修复术者4例，1～6个月内修复者12例，此时患儿年幼，如唇红缘标志不清、鼻翼基部移位尚轻，故不可能在第一次手术中得到解决。对唇裂患儿第一次手术最佳时间，我们认为以6个月～1岁为佳，不但麻醉安全，也有利于正确修复，减少术后畸形。
2.1.2 术者经验不足，技术不全，以致手术发生缺点或错误 如第一次修复设计时，患侧唇高往往比健侧唇高稍长0.5～1mm，为了术后的瘢痕挛缩，肌层、唇红缘的正确对位缝合，以及唇红交叉等。故我们认为唇裂修复术是一个要求高、难度大的整形手术，术者应该具备整形外科的基本理论与技术，最好从事专业整形工作。本组病例中，90%患者是在县、乡级医院做第一次唇裂修复手术。
2.1.3 手术方法本身所具有的缺点，术前准备工作不够 本组病例早期在县、乡卫生所做的唇裂修补术，多数应用ROS′S法直接拉拢缝合，共32例，造成术后明显畸形，主要问题:直线瘢痕畸形明显;双侧唇高不等;无正常的唇弓外形;唇吻凹陷、口哨畸形等。近年来，国内对单侧唇裂的修复主要是应用莫氏肌功能解剖复位法，即三角旋转推进法，或改良下三角瓣法。从临床病例看，我们认为选择什么样的手术方法视患者的唇裂程度而定，如Ⅱ度唇裂不伴有鼻翼移位且裂隙较窄者，可考虑改良下三角瓣法，效果较好;Ⅲ度唇裂鼻翼移位明显、鼻小柱弯曲可用莫氏肌功能解剖复位法，Ⅲ度唇裂鼻翼移位不明显、鼻小柱弯曲不明显可用三角旋转推进法。另外，术前准备工作应当充分，如用弹力带压平上裂隙创缘，有利于手术解剖复位的对位缝合。从目前来看，修复效果满意，减少了术后畸形。
2.1.4 畸形本身比较严重，在第一次手术中不可能彻底解决 最常见的是先天性Ⅲ度唇裂患者，鼻翼基部下移等。本组病例中有2例患者右侧先天性Ⅲ度唇、腭裂，同时伴有裂隙过宽、鼻梁塌陷、鼻小柱过短，此类患者难以一次达到修复效果，需要后期四次整形手术，才基本完成畸形的矫治，包括自体骨移植进行牙槽突及鼻小柱的整形术。
2.1.5 术后护理不当 造成局部感染的28例或由于外伤造成复裂的3例遗留畸形，需再次修复。由此提醒我们，良好的手术只是治疗成功的一部分，决不能忽视术后的精心护理，如佩戴唇弓，确切的减张、创面的清洁等。
2.2 常见唇裂术后畸形的临床表现
2.2.1 两侧唇高不等 本组有98例发生两侧辱高不等，其临床表现为患者唇高与健侧相比过短或过长，唇弓失去正常的外形。唇高过短，可表现为患侧唇峰高点上移，上唇外翻;唇高过长，可表现为患侧唇弓高点下移，上唇内卷，变薄。发生原因，患侧皮瓣宽度过大或不足，致使患侧唇高低于或高于健侧唇高。预防措施:准确设计，根据患侧唇高与 健侧唇高之差决定转移皮瓣的宽度，并应适当放宽1～1.5mm，术前用弹力带压平裂隙创缘牙槽突，防止术后远期瘢痕挛缩。
2.2.2 唇红缘不齐 本组为93例。此种畸形临床表现为唇红缘失去正常的弓形曲线，或参差不齐、连续性中断;或唇红唇白错位。发生原因:（1）多因口轮匝肌以及唇红缘缝合时未能准确缝合，致使红白唇交接的唇红缘参差不齐。（2）术式本身所具有的缺陷，如古老的ROS'S法，其修复后，唇红缘外形肯定差。其预防关键在于:除皮肤、黏膜准确缝合外，应特别注意口轮匝肌的复位，两端对齐缝合。在两个患侧高点外侧准确定点，以便于准确缝合唇红缘。
2.2.3 红唇凹陷、口哨畸形 此类畸形本组有53例，其表现为，唇珠缺失或唇珠过小，外形不清，正中唇吻上下不接触，呈口哨畸形。原因是，缝合之瘢痕挛缩或裂隙边缘红唇组织过少所致，上下唇闭拢时，上唇凹陷如吹口哨状。预防:红唇组织不宜过多，采取红唇交叉缝合。
2.2.4 唇红不显内卷 本组有12例表现为患侧唇红过薄，凹陷。此畸形多发生在完全性唇裂，如将红唇切除过多或红唇错位缝合均可造成唇红不显。此外，红唇“Z”形交叉设计时，患侧设计角度太大也是造成术后唇红不显的重要原因。预防措施:红唇黏膜及肌层应尽量保留，白唇裂隙附着的红唇可切除，但其下方肌层及黏膜下层应尽量保留，并可嵌入对侧唇红黏膜下，以便恢复丰满的红唇及唇珠。红唇“Z”形设计时，角度不宜太大。
2.2.5 鼻翼基部移位 本组病例中，发生鼻翼基部移位畸形20例，临床表现为双侧鼻翼基部不在同一水平线上。发生本畸形的原因是:Ⅲ度唇裂鼻翼多向下移位，第一次手术未能做复位矫正，尤其是患侧上颌骨鼻切迹发育不全，易造成患侧鼻翼基部过低;如第一次手术过分将鼻翼做内旋上提，则造成患侧鼻翼基部内卷上移畸形。预防原则:对于鼻翼向下外移明显者，第一次手术应同时矫正，可采用莫氏法，松解鼻翼异常附着点，使鼻软骨移到正常水平位置。
2.2.6 患侧鼻底过大或过小 200例患者中，患侧鼻底过大或过小畸形发生较多，有110例。发生原因为Ⅲ度唇裂鼻底组织切除过多，造成患侧鼻底过小;相反，如鼻底保留组织过多，则造成患侧鼻底过大。婴儿在唇裂修复同时矫正鼻翼畸形，如广泛剥离该鼻翼软骨，应该佩戴鼻膜。
2.2.7 术后瘢痕畸形 本组病例127例，此畸形主要有三种表现:（1）凸起皮肤表面的瘢痕疙瘩。（2）原创缘内陷。（3）扁而宽的缝线瘢痕。发生原因:术后伤口曾有感染或缝合过紧;未做肌层、皮下缝合;缝合时未注意缝针的大小、线的粗细及其他不正确的缝合方法所致。预防措施:术前应严格消毒，防止出血，严格按照整形手术原则操作;加强术后伤口护理，拆线后嘱其注意伤口护理，避免发生外伤，对裂隙较宽的病例，应选用适当方法减张。
2.2.8 上唇过紧 此畸形临床较少，为9例，临床特征是修复后的上唇在纵向过长，在横向过短，多同时伴有上颌发育不良，前牙反颌。分析其原因，多因第一次手术定点设计有误，使上唇组织切除过多或术后伤口感染。预防措施:定点设计要准确，切口要精确，尽量保留皮肤、皮下及肌肉组织，术后加强护理，防止感染。
2.2.9 上唇过松 此畸形临床发生最少，仅2例，临床特征是上唇在横向过长，在纵向过短，失去正常上唇外形。原因主要是第一次手术定点设计有误，切口过分靠近裂隙边缘，缝合后显得皮肤过多;其次是肌层缝合不牢或脱开，使上唇纵向过短、横向过长，伤口愈合处变薄，红唇缺裂并有凹陷。此外，部分患者常伴有牙槽突裂。预防措施:定点设计及切口要准确，肌层缝合牢靠，术前术后减张，加强术后伤口护理。
本组200例中，出现单一畸形者较少，同时出现两种以上畸形者148例，所占比例较大，这就给二次整复带来较大的困难，要求设计时，考虑问题要全面，抓住主要畸形，选择最佳方案，一次不能完全矫正者，可分次手术。总之唇裂二次修复术难度大，有时也无恒定的术式，修复前，一定要认真检查，找出主要畸形，设计最佳方案，精心完成整复治疗。
（编辑陆 会）
作者单位:750004宁夏银川市口腔医院