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关健词 单侧唇裂 二期修复 旋转推进法
唇裂是临床常见的先天性畸形，由于局部组织发育异常及一期手术方法、技巧等诸多因素的影响，唇裂修复术后数年仍会出现不同程度的唇裂畸形，需行二期修复。我科于2002～2004年采用旋转推进法对部分单侧唇裂术后继发畸形病例进行了修复，取得了满意的效果。
1 临床资料
本组病例共24例，男14例，女10例。年龄6～26岁，平均16岁。一期手术时间为6个月～3岁，平均14个月。一期手术距二期手术时间间隔为8～24年，平均13年。
病人继发畸形主要表现为:（1）上唇瘢痕宽大，且大多数为直线;（2）唇红线不齐，部分伴有明显切迹，唇弓线不连续;（3）上唇较松，不紧凑，患侧下降不够或过长;（4）患侧鼻翼塌陷，鼻底空虚，鼻孔宽大，鼻小柱偏向健侧，严重者伴有短缩。
2 手术方法
2.1 定点 参照Millard设计c瓣，视鼻底空虚情况及两侧唇高差而定，一般较初次修复时狭小。按原切口疤痕，设计需切除疤痕组织范围（见图1）。
2.2 注射局麻药，并于眶下孔处加少量阻滞。
2.2.1 适当切除瘢痕组织，暴露口轮匝肌，保留粘膜的完整，于皮下及粘膜下对肌肉稍做游离（1～2mm）。
2.2.2 将包含有肌肉的c瓣掀起，于鼻小柱基底充分游离、松解，切断降鼻肌，使鼻小柱能够无张力地恢复于正中位置。
2.2.3 根据b、c瓣形成后的情况决定a瓣的形成，使5～6=3～4，并使其弧度对应，a、c瓣易位，7点的确定较为灵活，当a瓣推进后患侧鼻孔较小时，可将7点定于鼻翼外上侧，同时鼻翼外脚基部于肌肉、骨膜间充分松解游离，以达到复位后无明显张力（见图2）。图1 Millard唇裂修复术设计图图2 一期手术术后
2.2.4 严密对合肌肉层，将6点缝合于4点，矫正鼻小柱偏斜，3点与5点准确缝合对齐唇红缘，c瓣旋转角度根据情况进行调整，丰满鼻底，红唇切迹处用Z形瓣消除。
2.3 严重鼻畸形的矫正 经上述手术操作后，严重的鼻畸形已有明显的改善，如鼻小柱已位于正中，两侧鼻基底基本等宽，对于患侧鼻翼塌陷、鼻小柱偏短及鼻尖低平，采用鼻翼缘飞鸟形切口，广泛游离两侧鼻翼软骨，尽量向中间收拢缝合2～3针，鼻小柱行V-Y瓣推进，延长鼻小柱，改善患侧鼻翼塌陷，剪除患侧鼻翼多余皮肤，缩紧鼻端，使鼻尖挺立（见图3、4、5）。图3 二期手术切口设计图4 鼻翼软骨修复示意图 图5 二期手术切口缝合后
3 结果
术后7天拆线，伤口均一期愈合，随访时间最长14个月，最短2个月。随访结果:均较术前有明显改善，自感满意者17例，本手术对上唇疤痕的缩小、患侧鼻孔的缩窄作用效果肯定，结果满意;对于鼻端的整复和塑形，效果较好。
4 讨论
4.1 由于本组一期手术都完成于10年前（本组平均13年），从手术遗留瘢痕推断，可能第1次修复时年龄小，未做鼻畸形整复，所以导致术后瘢痕明显，唇鼻畸形未得到较好的矫正。当然，由于病变组织与正常组织生长发育的速度、程度的差异，是导致唇裂术后继发畸形的另一重要原因。因此，尽可能提高一期唇裂修补术的质量，选择恰当的一期修复方法，做到手术操作准确无误，重视口轮匝肌的功能性修复及鼻畸形的早期修复，方可减少唇裂继发畸形的发生程度。
4.2 本组病人进行二期手术的平均年龄为16岁，大都为中学生，处于青春期发育成熟阶段，心理负担较重，来院要求手术治疗，与国外同类相比，手术年龄偏大，Millard认为二期畸形的整复应在学龄前进行，目前国内大多数学者也认为:学龄前早期手术矫正鼻畸形，并不影响鼻的发育。因此，我们主张进行唇裂一期治疗时，就把唇裂二期修复同时考虑，即把原发畸形和继发畸形作为一个整体来对待，对有可能出现的影响病人身心健康的二期畸形，如实告诉病人及家属，并指导他们尽早完成二期治疗。
4.3 目前唇裂修补术的常用手术方法主要是旋转推进法和三角瓣法，两种方法各有千秋，但从对鼻畸形矫正效果来看，旋转推进法优于三角瓣法。国内外学者对上述两种方法术后的调查研究表明:旋转推进法对于鼻翼的远中错位、鼻底过宽、鼻小柱偏斜均有明显改善，可获得较为正常的鼻底形态;此外，术后对唇的发育影响较小;而三角瓣法修复后仍存在较为明显的鼻畸形。旋转推进法最大限度保存了组织，使患侧鼻翼基底重新复位，加长了鼻小柱，重建了口轮匝肌的连续性，重建了鼻嵴和鼻底，增加了衬里组织。并提供了矫正鼻畸形的最大机会。
4.4 唇裂二期的修复比较复杂，手术时必须充分考虑到一期手术时遗留的疤痕及方向，对治疗方案进行微调。这样才能制定好最佳手术方案，对术后的效果有预见性。本法对唇裂二期的疤痕过宽、鼻底空虚、唇红鼻小柱偏斜、口轮匝肌不连续等畸形效果较好。
参考文献
1 越敏.689例唇腭裂术后信访报告.中华整形烧伤外科杂志，1993，9（1）:70.
2 冯传波.旋推进法在单侧唇裂二期整复中的应用.中国美容医学，2001，10（3）:243.
3 王炜.整形外科学，杭州:浙江科学技术出版社，1999，657-662.