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【摘要】 目的 探讨骨髓增生异常综合征（MDS）的诊断、分型、治疗及预后。 方法 对53例MDS进行回顾性总结，并结合文献情况综合分析。 结果 53例MDS中:难治性贫血（RA）25例（47.2%），难治性贫血伴环状铁粒幼细胞增多（RAS）1例（1.9%），难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）19例（35.8%），转变中的难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB-T）7例（13.2%），慢性粒单细胞性白血病（CMML）1例（1.9%）。RA多采取支持治疗及诱导分化治疗，11例缓解。RAEB及RAEB-T采用小剂量阿糖胞苷，少数病例加用强化疗方案，65%的病例得到缓解。 结论 以小剂量阿糖胞苷或加用强化疗方案IA或HA方案治疗RAEB及RAEB-T，能使病情得到缓解，但对RA及RAS效果欠佳。本文53例MDS中向白血病转化者10例，转化率为18.9%，其中RAEB-T3例，RAEB4例，RA3例。
关键词 骨髓增生异常综合征 临床分析
Clinical analysis of53cases of myelodysplastic syndrome
Bai Shuiping，Ling Jiebin，Huang Lizhi
The Second Hospital in Zhuzhou，Hunan412000.
【Abstract】 Objective To study the diagnosis，typing，treatment and prognosis of myelodysplastic syndrome（MDS）.Methods 53cases of MDS was reviewed and analysed combined with literatures.Results Among the53cases of MDS，there were25cases of RA（47%），1case of RAS（1.9%），19cases of RAEB（36%），7cases of RAEB-T（13%）and1case of CMML（1.9%）.RA patients were treated with supporting therapy and inductive differentia-tion chemotherapy，and11cases were improved.RAEB and RAEB-T patients were treated with low doses of Ara-C，and a few patients with intensive chemotherapy，and65%of patients were improved.Conclusion Using low doses of Ara-C combined with intensive“IA”or“HA”chemotherapy in RAEB and RAEB-T patients，remission may be achieved，but the effects are not so good in RA and RAS patients.Among the53cases of MDS，there were10patients（18.9%）turned into leukemia;and among the10cases，there were3cases of RAEB-T，3cases of RA and4cases of RAEB.
Key words myelodysplastic syndrome clinical analysis
骨髓增生异常综合征（MDS）是造血干细胞的克隆性疾病，与白血病关系密切，现将我院1990～2004年的53例MDS有关资料分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 53例MDS患者，男34例，女19例，男∶女1.8∶1，年龄14～72岁，中位年龄39.8岁，>40者30例。
1.2 诊断标准 全部病例均符合FAB协作组重新修订的标准。具体标准 ［1］ :（1）难治性贫血（RA）:骨髓中原始细胞<5%，血中原始细胞<1%。（2）难治性贫血伴环状铁粒幼细胞增多（RAS）:骨髓与血中原始细胞的百分比同RA，但骨髓中环状铁粒幼细胞大于全骨髓有核细胞的15%。（3）难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）:骨髓中原始细胞5%～20%，血中原始细胞<5%。（4）转变中的难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB-T）:当RA血中原始细胞≥5%，骨髓中原始细胞>20%～30%，或幼粒细胞出现Auer小体等三种现象之一者即可诊断为RAEB-T。（5）慢性粒单细胞性白血病（CMML）:骨髓和血中的原始细胞的百分比似RAEB，并有少数原单核细胞（<5%），血中单核细胞成熟且增多（>1×10 9 /L）。（6）急性白血病:骨髓中原始细胞>30%即可诊断。
1.3 主要症状和体征 首发症状为头晕、乏力、面色苍白者50例;出血者27例;发热者43例;肝脾肿大者25例;单纯肝大者2例（肝大最大肋下5cm、剑下6cm，脾大最大肋下22cm）;胸骨压痛者2例;四肢关节痛者4例;均无浅表淋巴结肿大。
1.4 血象 一系减少者7例，二系减少者19例，全血细胞减少者27例，全部病例均有贫血（未见单纯白细胞减少或单纯血小板减少者）。成熟红细胞形态多变，大小不均，呈异形，可见点彩红细胞、嗜多色红细胞，部分红细胞中心淡染区扩大。常见巨大红细胞。76%的病例出现有核红细胞，54.7%的病例见幼粒细胞。网织红细胞计数增高36例，正常14例，减低3例。
1.5 骨髓象 增生极度活跃8例，明显活跃19例，活跃24例，减低2例。粒红比例倒置19例，减低1例，增高1例。红系增生明显活跃53例，均有不同程度不同种类的病态幼红细胞，如双核、多核、碎核、胞浆伪足等。粒系增生减低45例，增生正常8例，可见不同程度的病态粒细胞，如颗粒粗大且分布不均匀、核浆发育不平衡、中幼粒出现核仁或双核。巨核细胞全片2～608个，增多者29例，正常者17例，减少者7例，多伴成熟障碍和畸形，小淋巴样巨核细胞多见，亦可见核分叶过多的巨核细胞。血小板大小不等明显，浆内颗粒见有缺如。
1.6 方法 将53例MDS患者按首次就诊时诊断分型:RA25例，RAS1例，RAEB19例，RAEB-T7例，CMML1例。53例MDS的治疗方法见表1及表2。
表1 53例MDS的治疗方法 （略）
注: * IA方案为去甲氧柔红霉素（IDA）+阿糖胞苷（Ara-c）; ▲ HA方案为高三尖杉酯碱（H）+阿糖胞苷（Ara-c）
表2 53例MDS的具体用药剂量与疗程（略）
3 结果
3.1 分型 53例MDS分型中RA25例（47.2%）居首位，RAEB19例（35.8%）居第2位，RAEB-T7例（13.2%）居第3位，RAS1例，CMML1例（各1.9%）居第4位。
3.2 预后 全部病例均应用过血液制品输注，部分病例应用造血生长因子，其他治疗方法的选择是根据患者的分型、病情轻重、身体状况而定，RA组11例得到缓解，1例RAS经多方治疗效果不佳后加用中药结合治疗病情好转，RAEB及RAEB-T经应用IA及HA方案治疗后65%的病例得到缓解。MDS向白血病急粒转变10例，转变为骨髓增殖性疾病（MDS/MPS）不能分型1例。
4 讨论
4.1 MDS的诊断及分型 有些急性白血病确诊前的阶段可见到明显的血液学改变，多回顾性地将此阶段诊为MDS，但有相当多的病例长期停滞在上述阶段，未发展为白血病，甚至在某些药物诱导下可逆转。部分病例在此阶段因贫血、出血、感染而死亡，而此阶段的早期诊断比起其他疾病来又欠缺专一性及特异性强的检查指标。本文资料认为骨髓红系增生活跃伴巨幼样变，外周血出现有核红细胞而网织红细胞无明显增高，且临床上能除外骨髓纤维化、溶血性贫血并对生血素治疗无效，均可提示骨髓红细胞生成异常;而病态造血是本病的关键，可作为提示早期诊断MDS的重要证据之一，也是与慢性再障鉴别的重要依据。FAB协作组提出的MDS诊断标准可对此阶段较确切地做出前瞻性诊断，并将其分为5型（RA、RAS、RAEB、RAEB-T、CMML）。2000年WHO ［2］ 对MDS进行了重新分型，更加注重细胞遗传学分析，将FAB协作组分型中的RA、RAS和RAEB亚型仍保留于WHO分型系统中，将CMML和RAEB-T剔除，不再作为MDS亚型，而是分别归于MDS/MPS和急性粒细胞性白血病（AML）中，该分型系统将RAEB-T从MDS亚型中剔除，因为其向白血病转变的倾向高，与AML的治疗和预后类似。FAB协作组5型中RA、RAS、RAEB、RAEB-T各型之间是一个逐渐发展的过程，而不是一种确诊后的独立性疾病。至于WHO分型与FAB分型一样，不仅可将患者有效分组，也具有相当的预后意义;结合其较FAB分型更细致的特点，应能成为MDS分型的新标准 ［3］ 。建议临床医师在该病的诊断上还是采取新的诊断分型标准。
4.2 治疗 多数学者主张以支持疗法为主，认为维生素B 6 、雄激素、皮质激素等疗效均属可疑 ［8］ ，有的还会增加AML发生的危险性。有的学者主张有巨幼变者可用维生素B 12 和叶酸治疗。本组多数病例经上述治疗效果不佳。大剂量化疗有导致骨髓衰竭的危险，近年来多数学者主张用小剂量阿糖胞苷治疗该病，能抑制DNA的合成，同时又有促使恶性细胞分化成熟的作用。本组RAEB及RAEB-T病例经应用小剂量阿糖胞苷，部分病例加用了IA及HA方案，能使病情减轻及缓解，但RA及RAS疗效欠满意。从本组病例的治疗提示千篇一律采用同一措施治疗不同类型的 MDS，不能取得满意疗效，因此本文同意杨崇礼 ［1］ 的意见，即不同类型或阶段的MDS应该采用不同的治疗方案及措施。
4.3 MDS病程及预后 本文53例MDS可随访者35例。25例RA可追踪19例，其中14例仍停留在RA，分别观察6～48个月，发展为RAEB者1例，由RA→RAEB→RAEB→T→AML3者例 ［4］ （M 1 型1例，M 2 型2例）。RAS1例随访31个月，病情无明显变化。19例RAEB，可追踪者10例，仍停留在此阶段5例，分别观察3～24个月，发展为RAEB-T者1例，发展为AML者4例（M 1 型2例，M 2 型1例，M 3 型1例）。7例RAEB-T，可追踪者5例，分别观察2～36个月，仍停留在此阶段1例，转变为AML者3例（M 1 型2例，M 2 型1例），转变为MDS/MPS不能分型的1例，观察54个月仍停留在此阶段。本文急粒变10例，其中以RAEB-T向白血病转变率最高，RAEB次之，RA及RAS少见。其向白血病转化率为18.9%，与Morel等 ［5］ 和Lee等 ［6］ 研究的白转率大致相同（22%和17%），较施均等 ［7］ 观察的高（13.9%），认为其急粒变比例与观察时间及MDS阶段的死亡率有关，目前MDS预后差，原因是可转化为AML、可导致全血细胞减少、可引起感染及出血等并发症、可合并其他恶性肿瘤，影响预后的因素与疾病的自然病程、临床特征、骨髓及外周血中原始细胞的水平、细胞遗传学异常以及细胞减少的系列数等均有关。
参考文献
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（编辑子 涵）
作者单位:412000湖南省株洲市二医院